10/07/2018
W pierwszej kolejności trzeba założyć do żyły odpromieniowej lub jarzmowej wenflon o możliwie największej średnicy i podać pacjentowi dożylnie płyny w objętości przeciwwstrząsowej (90 ml/kg m.c.). Objętość płynu izotonicznego należy dawkować skokowo – w ilości 1/4 wyliczonej objętości przeciwwstrząsowej, i po każdym podanym bolusie oceniać reakcję zwierzęcia. Szybkość podawania i objętość płynów powinno się na bieżąco dopasowywać do stanu pacjenta, opierając się na takich parametrach klinicznych jak częstość pracy serca, tętno, barwa błon śluzowych, czas włośniczkowy i centralne ciśnienie żylne. Podczas leczenia wstrząsu hipowolemicznego zaleca się również podawanie koloidów w ilości 4 ml/kg m.c.19 Przed przystąpieniem do wyrównania zaburzeń kwasowo-zasadowych oraz elektrolitowych należy wykonać badanie gazometryczne krwi i ocenić stężenie elektrolitów. U psów cierpiących na rozszerzenie i skręt żołądka może występować kwasica lub zasadowica oraz hipokaliemia lub prawidłowe stężenie potasu w surowicy.14
Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie w projekcji profilowej, wykonane u psa leżącego na prawym boku. Widoczny charakterystyczny dla rozszerzenia i skrętu żołądka obraz „double bubble” (objaw „podwójnej bańki”).
Do pierwszej próby dekompresji żołądka z zastosowaniem sondy ustno-żołądkowej należy przystąpić po wstępnej płynoterapii. O możliwości założenia sondy decyduje stopień rozszerzenia żołądka i stopień jego skrętu, jak również zachowanie się zwierzęcia w trakcie zabiegu. Fakt łatwego lub trudnego założenia zgłębnika u danego pacjenta nie przekłada się na stopień zaawansowania występującego u niego skrętu żołądka. W czasie zakładania sondy istnieje ryzyko, że osłabiona ściana żołądka pęknie. Ryzyko to można ograniczyć, dokonując przed sondowaniem pomiaru odległości od podbródka psa do wyrostka mieczykowatego (ryc. 2). W niektórych przypadkach ustawienie zwierzęcia na kończynach miednicznych ułatwia wprowadzenie sondy.
Ryc. 2. Odpowiednią długość sondy żołądkowej ustala się, mierząc odcinek od podbródka do wyrostka mieczykowatego.
Jeśli uda się założyć zgłębnik, przystępujemy do płukania żołądka w celu jego opróżnienia, oceniając przy tym barwę i zawartość ewakuowanych płynów. Obecność w płynie krwi lub fragmentów tkanek martwiczych wskazuje na martwicę ściany żołądka.
W przypadku gdy nie uda się założyć zgłębnika, inną możliwością dekompresji żołądka jest przezskórna gastrocenteza z zastosowaniem igły o grubości 18 G. Przezskórną gastrocentezę wykonuje się po prawej stronie, upewniwszy się uprzednio, że u zwierzęcia nie doszło do przemieszczenia się śledziony na prawą stronę jamy brzusznej. Na przemieszczenie się śledziony wskazuje stłumiony wypuk w obszarze planowanej gastrocentezy, której w takiej sytuacji nie wolno oczywiście wykonać. Przezskórna gastrocenteza wiąże się z ryzykiem zakażenia, zwłaszcza jeśli stosowane są trokary o większej średnicy. Po przeprowadzeniu gastrocentezy można ponowić próbę założenia sondy ustno-żołądkowej.
Przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego należy ocenić częstość pracy serca psa. Najczęstszymi zaburzeniami rytmu stwierdzanymi u pacjentów z rozszerzeniem i skrętem żołądka są: migotanie przedsionków, nadkomorowy częstoskurcz oraz częstoskurcz komorowy.9,15,20,21 Zazwyczaj arytmie ujawniają się po zabiegu. Wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych może pomóc w zwalczaniu arytmii. Ponieważ u chorych psów może występować zarówno kwasica, jak i zasadowica, w celu oceny aktualnego stanu gospodarki kwasowo-zasadowej niezbędne jest wykonanie badania gazometrycznego krwi.14
Zabieg chirurgiczny należy przeprowadzić możliwie jak najszybciej, zawsze jednak dopiero po farmakologicznym ustabilizowaniu pacjenta.15 Późne wdrożenie postępowania chirurgicznego zwiększa ryzyko obrzęku, martwicy oraz zastoju żylnego ściany żołądka, zwłaszcza w sytuacjach kiedy żołądek uległ skręceniu o 360°. Zwlekanie z zabiegiem może również sprzyjać rozwojowi arytmii. U większości psów, u których dochodzi do zaburzeń rytmu serca, ujawniają się one w ciągu 36 godzin po epizodzie rozszerzenia żołądka.
Celem interwencji chirurgicznej jest odkręcenie żołądka, ocena stanu ściany żołądka, ocena stanu śledziony (wykluczenie urazów niedokrwiennych) oraz przeprowadzenie gastropeksji (przyszycie ściany żołądka do ściany jamy brzusznej).
Psa należy ułożyć w pozycji grzbietowej i dokonać nacięcia jamy brzusznej w linii białej. Lekarz operujący powinien stać po prawej stronie pacjenta. Pojawienie się sieci okrywającej żołądek w momencie otwarcia jamy brzusznej jest potwierdzeniem rozszerzenia i skrętu żołądka. Przed podjęciem próby odkręcenia żołądka można ponownie przeprowadzić jego dekompresję, zakładając grubą sondę ustno-żołądkową. Po zidentyfikowaniu odźwiernika i dna żołądka trzeba prawą ręką uchwycić odźwiernik i pociągnąć go dobrzusznie w kierunku wykonanego nacięcia powłok brzusznych, wpychając jednocześnie lewą ręką dno żołądka dogrzbietowo – do jamy brzusznej.
Śledziona w trakcie zabiegu przemieszcza się zazwyczaj wraz z żołądkiem. W sytuacji skrętu śledziony należy ją usunąć bez uprzedniego odkręcenia szypuły naczyniowej.
Ryc. 3. Martwica trzonu żołądka wzdłuż jego krzywizny większej. Ciemny kolor i brak obecności fali perystaltycznej to dwa kryteria świadczące o utracie żywotności ściany żołądka. Innym kryterium jest utrata możliwości przesuwania się błony śluzowej względem podśluzowej.
Po odkręceniu żołądka ponownie ocenia się zarówno żołądek, jak i śledzionę, aby wykluczyć uszkodzenia niedokrwienne tych narządów. Śledziona w większości przypadków wykazuje cechy zastoju żylnego, które po odkręceniu żołądka szybko ustępują. Wskazaniem do splenektomii jest obecność zakrzepicy w obrębie tętnicy śledzionowej.
