10/07/2018
Ocena ukrwienia ściany żołądka jest trudna. U około 20% psów z rozszerzeniem i skrętem żołądka stwierdza się martwicę, co wiąże się z koniecznością przeprowadzenia gastrektomii.15 Do urazów niedokrwiennych dochodzi najczęściej w obszarze dna żołądka, wzdłuż krzywizny większej. Niestety jak dotąd nie opracowano żadnych kryteriów, które pozwalałyby na ocenę stanu ściany żołądka w sposób obiektywny. Wśród objawów martwicy ściany żołądka wymienia się brak fali perystaltycznej, bladą, zielonkawoszarą barwę błony surowiczej, ścieńczenie ściany żołądka, brak przesuwania się błony śluzowej względem błony podśluzowej, brak krwawienia po częściowym nacięciu ściany żołądka (ryc. 3).
Wskazaniem do gastrektomii jest martwica trzonu żołądka wzdłuż jego krzywizny większej. Po wykonanej gastrektomii do wyboru są dwie możliwości – założenie tradycyjnych szwów lub zastosowanie szwu mechanicznego (z użyciem staplerów).
Ryc. 4a. Do martwicy dochodzi najczęściej wzdłuż krzywizny większej żołądka w obrębie trzonu i dna. Zastosowanie automatycznego staplera ułatwia usunięcie martwiczego obszaru.
Ryc. 4b. Częściowa gastrektomia wykonywana z zastosowaniem automatycznego staplera.
Przeprowadzając zabieg, należy odseparować żołądek od ściany jamy brzusznej za pomocą wilgotnych kompresów laparoskopowych. Następnie podciąga się żołądek szwami stabilizującymi, by zapobiec wylewaniu się jego zawartości.
Jeżeli decydujemy się na założenie szwów tradycyjnych, musimy podwiązać gałązki tętnic żołądkowych krótkich oraz lewej tętnicy żołądkowo-sieciowej, zaopatrujące ten obszar. W następnej kolejności wycina się martwiczy obszar ściany żołądka nożyczkami Metzenbauma do granicy zdrowej tkanki. Żołądek zamyka się szwem dwuwarstwowym ciągłym wgłabiającym z zastosowaniem wchłanialnych nici monofilamentowych o grubości 3–0. Opisana technika zabiegowa wiąże się niestety z aż 60-procentową śmiertelnością.22
Jeśli dysponujemy staplerami automatycznymi, do gastrektomii możemy wykorzystać stapler do zespoleń żołądkowo-jelitowych (GIA 50 – Covidien) lub do zespoleń piersiowo-brzusznych (TA90 – Covidien) (ryc. 4a i b). Zaletą stosowania szwu mechanicznego jest mniejsze ryzyko zakażenia jamy brzusznej wskutek wylania się do niej zawartości żołądka i krótszy czas zabiegu. Śmiertelność w przypadku stosowania techniki szwu mechanicznego wynosi zaledwie 10%.23 Jeżeli dojdzie do pęknięcia żołądka, rozwija się ciężkie zapalenie otrzewnej, wymagające wdrożenia odpowiedniego leczenia.
Po przeprowadzeniu gastrektomii należy wykonać gastropeksję w celu umocowania zatoki odźwiernika po prawej stronie jamy brzusznej. Przeprowadzenie gastropeksji znacząco zmniejsza ryzyko nawrotów. U pacjentów może co prawda dochodzić do kolejnych rozszerzeń żołądka, ale nie do skrętu.
Najczęściej stosowanymi technikami gastropeksji są gastropeksja z użyciem pętli paskowej i gastropeksja z nacięciem. Zmodyfikowana gastropeksja z nacięciem i przyszyciem trzonu żołądka w linii pośrodkowej w czasie zamykania powłok brzusznych nie jest zalecana ze względu na brak możliwości stabilizacji w tym przypadku zatoki odźwiernika po prawej stronie jamy brzusznej.
Jeżeli jest to konieczne, podczas gastropeksji usuwa się śledzionę. Następnie należy przepłukać jamę brzuszną ciepłym jałowym roztworem soli fizjologicznej i zamknąć powłoki brzuszne w rutynowy sposób.
Po zabiegu należy monitorować pacjenta na wypadek wystąpienia u niego zaburzeń rytmu serca, zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, spadku ciśnienia oraz zapalenia otrzewnej. Wszystkie wymienione powikłania pozabiegowe są konsekwencją patofizjologii rozszerzenia i skrętu żołądka.
Wśród najczęstszych przyczyn wstrząsu pooperacyjnego wymienia się nieprawidłowe postępowanie lecznicze przed zabiegiem, utratę krwi w trakcie zabiegu, skutki znieczulenia ogólnego oraz sekwestrację płynów wtórną do niedrożności jelit. Wstrząs septyczny może wynikać z wchłaniania toksyn i czynników bakteryjnych, których obecność jest efektem martwicy błony śluzowej żołądka i zapalenia otrzewnej.
Wśród złych prognostycznie wskaźników wymienia się gastrektomię wraz z usunięciem śledziony, spadek ciśnienia, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, zaburzenia rytmu serca oraz zapalenie otrzewnej.9,15,20 Nie wykazano natomiast niekorzystnego wpływu samej gastrektomii na przeżycie pacjenta, ale może ona zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań (zapalenie otrzewnej, arytmie, spadek ciśnienia).15 U pacjentów z rozszerzeniem i skrętem żołądka, szczególnie w ciągu pierwszych 36 godzin po zabiegu, bardzo często dochodzi do arytmii komorowych. Są one skutkiem słabego ukrwienia mięśnia sercowego, niedokrwienia, kwasicy, zaburzeń elektrolitowych, epizodów zakrzepowych i uwolnienia czynnika depresyjnego miokardium. Leczenie polega na wyrównaniu zaburzeń kwasowo-zasadowych i elektrolitowych oraz nawodnieniu pacjenta. Lekiem z wyboru do leczenia arytmii komorowych jest lidokaina (2-4 mg/kg m.c. dożylnie w powolnym bolusie, a następnie w stałym wlewie, w ilości 50-100 µg/kg m.c./min). W razie wystąpienia hipokaliemii, utraty krwi oraz zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego należy również leczyć je w odpowiedni sposób.15 W rzadkich przypadkach dochodzi do pęknięcia żołądka 3-5 dni po zabiegu. Wynika ono na ogół z niewłaściwej śródoperacyjnej oceny stopnia żywotności ściany żołądka. Zapalenie żołądka rozwijające się wtórnie w stosunku do niedokrwienia błony śluzowej leczy się z zastosowaniem famotydyny i sukralfatu.
Wystąpieniu skrętu żołądka u psa można zapobiegać, wykonując prewencyjną gastropeksję. Postępowanie takie zaleca się u psów, u których ryzyko tej choroby jest wysokie. Zabieg można przeprowadzić jednocześnie z rutynową kastracją lub sterylizacją zwierzęcia w wieku około 7-8 miesięcy. Prewencyjna gastropeksja nie ma niekorzystnego wpływu na motorykę żołądka. Zabieg ten można wykonać również laparoskopowo.24
Zaleca się karmienie psa 2-3 razy dziennie oraz niepozwalanie na aktywność fizyczną przez co najmniej godzinę po jedzeniu.
Veterinary Medicine • Vol 107, No 10, October 2012, p. 448
