14/06/2018
Sally Purcell, Audrey K. Cook
Połączenie historii choroby, wyników badania kału i dodatkowych testów diagnostycznych pomoże wykryć przyczynę tego bardzo często występującego objawu klinicznego.
Zwiększona częstość wypróżnień i rozrzedzony kał są ważnymi objawami choroby układu pokarmowego u kotów. Do wizyty u lekarza weterynarii dochodzi często wtedy, gdy biegunka jest związana z chorobą ogólną lub gdy jest ciągła. Gdy biegunka ciągła albo z przerwami trwa trzy tygodnie bądź dłużej, uważana jest za przewlekłą. Ponieważ przewlekła biegunka u kotów może być wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym, celem niniejszych publikacji jest pomoc w logicznym, całościowym podejściu do takich przypadków. W pierwszym artykule zostaną omówione badania diagnostyczne najbardziej przydatne u kotów z przewlekłą biegunką, a w następnym zasady leczenia farmakologicznego i dietetycznego.
Przy ocenie kotów z przewlekłą biegunką należy najpierw skompletować pełną historię choroby, począwszy od opisu zwierzęcia, wykonanych wcześniej szczepień i odrobaczeń, poprzez informacje o środowisku, w jakim żyje kot, ostatnio odbytych podróżach, wcześniejszych chorobach i zabiegach chirurgicznych, obecnie stosowanej diecie i jej poprzednich zmianach, a skończywszy na informacjach o bieżącym leczeniu farmakologicznym i dietetycznym. Dane zgromadzone w trakcie starannie przeprowadzonego wywiadu mogą sugerować obecność choroby toczącej się poza układem pokarmowym albo kontakt z pasożytami, czynnikami zakaźnymi, lekami lub truciznami.
Należy uzyskać od właściciela informacje dotyczące biegunki – kiedy się pojawiła, jak długo trwa, jaki ma charakter i jakie objawy kliniczne jej towarzyszą. Opis kału (barwa, objętość, obecność krwi lub śluzu), częstość defekacji oraz towarzyszące objawy kliniczne (utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała, wymioty, parcie na kał, utrudniona lub bolesna defekacja) pozwalają czasem na zlokalizowanie zaburzeń w konkretnym odcinku przewodu pokarmowego (tab. 1). Należy zapytać także o reakcje zwierzęcia na dotychczas stosowane leki lub na zmiany diety, co może być pomocne w ustaleniu czynników pogarszających albo poprawiających stan pacjenta.
Przed przystąpieniem do oceny stanu przewodu pokarmowego należy dokładnie zbadać wszystkie inne układy. Można stwierdzić gorączkę lub oznaki utraty masy ciała, wyniszczenia, odwodnienia albo inne objawy chorób układowych. Trzeba omacać tarczycę i wykonać badanie okulistyczne uwzględniające ocenę dna oka. Należy rozważyć przeprowadzenie badania przez odbyt, jeżeli dane z wywiadu uzasadniają podejrzenie biegunki z jelita grubego lub chorobę odbytnicy.
Badanie palpacyjne jamy brzusznej u kotów zwykle nie nastręcza kłopotów, ponieważ większość pacjentów to zwierzęta małe i narządy jamy brzusznej są łatwo wyczuwalne w trakcie omacywania. Najlepiej wykonuje się badanie w taki sposób, aby zawartość jamy brzusznej znalazła się między wewnętrzną powierzchnią dłoni i palców a opuszkami palców. Naprzemienne uciskanie i zwalnianie ucisku minimalizuje uciążliwość badania dla pacjenta. Uniesienie przedniej części ciała ułatwia omacywanie narządów leżących w bezpośrednim sąsiedztwie przepony. Badanie palpacyjne powinno być wykonywane w sposób uporządkowany i obejmować jelita cienkie, grube oraz węzły chłonne jamy brzusznej. Należy zwrócić uwagę na topografię narządów, ich wielkość, bolesność, obecność guzów, zmiany konsystencji oraz stopień wypełnienia jelit płynami lub gazami. Stwierdzenie nieprawidłowości i ich nasilenie decyduje o zakresie i intensywności dalszego postępowania diagnostycznego.
Tabela 1. Cechy biegunki w zależności od miejsca powstawania
Ocenę makroskopową kału należy wykonywać we wszystkich przypadkach. Odnotowuje się barwę kału, sprawdza, czy nie zawiera on śluzu, niestrawionego pokarmu lub krwi. Dane te w połączeniu z informacjami z historii choroby mogą być wystarczające do określenia, gdzie zlokalizowane są zaburzenia prowadzące do biegunki – w jelicie cienkim, grubym czy w obu (tab. 1).
Ryc. 1. Rozmaz kału z widocznymi kilkoma drobnoustrojami z rodzaju Campylobacter o charakterystycznym kształcie przypominającym ptaka w locie (barwienie metodą Grama, 1000×) (zdjęcie dzięki uprzejmości lek. wet. Michaela D. Willarda, DVM, DACVIM).
Ryc. 2. Rozmaz kału. Pięć rzęsistków z widocznymi przednimi wiciami (barwienie metodą Grama, 1000×) (zdjęcie dzięki uprzejmości Thomasa M. Craiga, DVM, PhD).
Ryc. 3. Flotacja próbki kału z siarczanem cynku, wykazująca obecność kilku cyst i jednego trofozoitu Gardia sp. Charakterystyczny gruszkowaty kształt i dwustronna symetria pierwotniaka (1000×) (zdjęcie dzięki uprzejmości Thomasa M. Craiga, DVM, PhD).
Badanie kału metodą flotacyjną oraz ocenę rozmazów w soli fizjologicznej należy wielokrotnie powtarzać, ponieważ niektórych inwazji pasożytniczych można nie wykryć w pojedynczym badaniu. Aby wykonać rozmaz w soli fizjologicznej, rozcieńcza się świeży kał niewielką ilością roztworu fizjologicznego do konsystencji papki, której kroplę przenosi się następnie na szkiełko podstawowe i nakrywa szkiełkiem nakrywkowym. Rutynowe badanie cytologiczne próbek kału barwionych metodą Grama umożliwia wykrycie pałeczek z rodzaju Campylobacter, które wyglądem przypominają lecącego ptaka (ryc. 1). Rozmazy ogląda się pod małym i dużym powiększeniem w celu wykrycia trofozoitów i cyst pierwotniaków. Do badania niezbędne są próbki świeżego kału (pobranego nie wcześniej niż 30 minut przed analizą), aby zapewnić optymalną czułość metody. Ruchliwość trofozoitów szybko ulega zmniejszeniu po wydostaniu się z gospodarza, dlatego rozmazy w soli fizjologicznej powinny być wykonywane tak szybko, jak to tylko możliwe. Do identyfikacji ciężkich jaj i delikatnych larw robaków oraz trofozoitów pierwotniaków bezpośrednie rozmazy kału mogą być bardziej przydatne od badania metodą flotacji.1 Trofozoity z rodzajów Tritrichomonas oraz Giardia są do siebie dość podobne i przy pobieżnym badaniu mogą być mylone. Wyraźne różnice umożliwiają jednak prawidłowe rozpoznanie tych pierwotniaków. Rzęsistki mają długą błonę falującą ciągnącą się wzdłuż całej komórki i poruszają się ruchem niejednostajnym, osiowym (ryc. 2). Trofozoity pierwotniaków z rodzaju Giardia poruszają się w bardziej kołyszący sposób, często porównywany do ruchu spadających liści. Trofozoity te są kształtu gruszkowatego i mają charakterystyczny wklęsły dysk czepny (ryc. 3).
Przy badaniu flotacyjnym kału czułość metody znacznie wzrasta przy zastosowania wirówki.2 Do 5-10 ml roztworu flotacyjnego dodaje się 2 do 3 g (około 1/2 łyżeczki do herbaty) świeżej próbki kału. Jeżeli próbka jest bardzo wodnista, należy użyć 5 g kału (1 łyżeczka od herbaty), aby osiągnąć efekt rozcieńczenia. Metoda flotacyjna Sheathera z wykorzystaniem roztworu cukru umożliwia w większości przypadków dobre oddzielenie pasożytów, ale przy podejrzeniu inwazji pierwotniaków z rodzaju Giardia należy zastosować metodę z siarczanem cynku, ponieważ jego roztwór w mniejszym stopniu obkurcza i zniekształca cysty pasożytów.1
Zawiesinę kału w roztworze flotacyjnym należy przesączyć przez gazę, a przesączem napełnić probówki wirówkowe i odwirować. Jeżeli używa się wirówki z wirnikiem horyzontalnym i pojemnikami, probówki dopełnia się roztworem flotacyjnym do uzyskania menisku i zakrywa szkiełkiem nakrywkowym. Odwirowuje się przez 10 minut przy 1500 obr./ /min. Wykorzystując wirówki z wirnikiem kątowym, nie napełnia się całej probówki wirówkowej. Roztwór flotacyjny dodaje się do uzyskania menisku i zakrywa szkiełkiem nakrywkowym dopiero po odwirowaniu przesączu kału. Próbki pozostawia się na 3-4 minuty, a następnie przenosi się szkiełka nakrywkowe na szkiełka podstawowe. Tak przygotowane preparaty przegląda się pod małym powiększeniem mikroskopu w poszukiwaniu patogennych jaj, cyst i oocyst. Jeżeli badania nie można przeprowadzić od razu, próbki do badania flotacyjnego można schłodzić i badać po upływie kilku godzin.
