Wyniki rutynowych badań krwi i moczu mogą wcześnie informować o chorobie nerek. Należy wiedzieć, na co zwracać w nich uwagę, aby móc interweniować, zanim dojdzie do zagrażających życiu uszkodzeń nerek.

Ryc. 1. Budowa i działanie nefronu.

Za chorobę nerek uważa się stan, w którym dochodzi do czynnościowych albo morfologicznych nieprawidłowości w jednej lub obu nerkach (ryc. 1). Chorobę rozpoznaje się na podstawie zarówno upośledzenia czynności, jak i uszkodzenia nerek.¹ U psów i kotów utrata czynności przez dwie trzecie albo więcej nefronów prowadzi do upośledzenia zdolności do zagęszczania moczu, natomiast utrata trzech czwartych lub więcej nefronów przejawia się azotemią.

Tematyka artykułu skupia się na wynikach badania biochemicznego i morfologicznego krwi oraz badania moczu, które wskazują na chorobę nerek. Właściwe interpretowanie tych wyników pomaga lekarzowi weterynarii w formułowaniu skutecznego planu diagnostycznego i terapeutycznego, a także dostarcza informacji umożliwiających prawidłowe rokowanie.

Azotemia

Azotemię definiuje się jako nieprawidłowe stężenie mocznika, kreatyniny i innych niebiałkowych związków azotowych we krwi, osoczu lub surowicy. Do azotemii może prowadzić kilka zasadniczo różnych przyczyn. Ponieważ niebiałkowe związki azotowe (w tym mocznik i kreatynina) są związkami endogennymi, patologicznie wysokie stężenie w surowicy może być wynikiem ich zwiększonego wytwarzania (mocznika w wątrobie, kreatyniny w mięśniach) lub zmniejszonego usuwania (przede wszystkim przez nerki).¹

Stwierdzenie azotemii nie może być równoznaczne z rozpoznaniem choroby nerek, ponieważ azotemia może wynikać z zaburzeń w dalszych odcinkach układu moczowego oraz z działania innych czynników pozanerkowych, a choroba nerek może przebiegać bez objawów azotemii. Chociaż stężenia azotu mocznika (blood urea nitrogen – BUN) i kreatyniny są powszechnie używane jako zgrubne wskaźniki wielkości przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR), sensowna interpretacja wyników tych oznaczeń zależy od rozpoznania i oceny przednerkowych, nerkowych i zanerkowych czynników, które mogą upośledzać GFR.

Kreatynina

Kreatynina jest produktem nieenzymatycznego rozpadu fosfokreatyny w mięśniach, a wielkość jej dziennego wytwarzania jest w znacznym stopniu uzależniona od indywidualnej masy mięśni. U psów i kotów kreatynina jest wydalana niemal wyłącznie przez nerki, a jej stężenie we krwi jest odwrotnie proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego.²

Tabela 1. Etapy przewlekłej choroby nerek u psów i kotów według International Renal Interest Society (IRIS)

Stężenie kreatyniny w surowicy jest najczęściej używaną miarą nasilenia zaburzenia czynności nerek i stanowi podstawę do określenia stadium przewlekłej choroby nerek (PChN) (tab. 1). W celu zoptymalizowania tej oceny stężenie kreatyniny w surowicy dobrze nawodnionego pacjenta należy oznaczyć co najmniej dwa razy.

Oznaczanie. Stężenie kreatyniny można oznaczać kilkoma metodami. Najczęściej wykorzystywana jest metoda polegająca na reakcji z pikrynianem w środowisku zasadowym. Oznacza się nasilenie reakcji barwnej (zwykle pomarańczowej), gdy kreatynina jest wiązana z kwasem pikrynowym. Wyniki mogą być wyższe od uzyskiwanych w analizatorach biochemicznych wykorzystujących metodę enzymatyczną [np. i-Stat (Abaxis)] z powodu jednoczesnego oznaczania niekreatyninowych chromogenów. Odmianą tej metody jest reakcja Jaffego. W niektórych autoanalizatorach [w tym w analizatorach przenośnych, jak VetScan (Abaxis)] stosuje się zmodyfikowaną metodę Jaffego, pozwalającą na oznaczenie stężenia kreatyniny bez niekreatyninowych chromogenów.³ Tak więc wyniki uzyskiwane różnymi technikami nie mogą być bezpośrednio porównywane ze sobą.

Wiele składników osocza psów i kotów może wpływać na wyniki oznaczeń stężenia kreatyniny.^4,5 Wysokie stężenia bilirubiny (3 mg/dl) mogą fałszywie zaniżać wynik badania.^4,5 U ludzi za fałszywe zawyżenie wyników w kolorymetrycznej metodzie Jaffego są odpowiedzialne wysokie stężenia glukozy, fruktozy, pirogronianu, acetooctanu, kwasu moczowego, kwasu askorbinowego i białek osocza.³ Jako zasadę przyjmuje się, że interferujące chromogeny podwyższają wynik badania o mniej więcej 20%, ale w przebiegu niektórych chorób ten wpływ może być znacznie wyższy. Na przykład znaczne fałszywe zawyżenie stężenia kreatyniny w surowicy może występować u ludzi z cukrzycową kwasicą ketonową.³ Cefazolina (cefalosporyna I generacji – przyp. red.) podawana psom i kotom jest w stanie podwyższyć stężenie kreatyniny oznaczanej metodą Jaffego o 50% do nawet 300%.⁵ Gdy stężenie kreatyniny w surowicy wzrasta w znacznej niewydolności nerek, wówczas wpływ chromogenów niekreatyninowych na wynik oznaczenia jest proporcjonalnie mniejszy.^3,5 Chromogeny niekreatyninowe nie wpływają na zmienność stężenia kreatyniny w osoczu.³ Tak więc, gdy stężenia kreatyniny w surowicy są znacznie podwyższone, lekarz weterynarii powinien przywiązywać mniejszą wagę do działania niekreatyninowych chromogenów, pamiętając jednocześnie, że wpływ większości substancji (z wyjątkiem bilirubiny) na wyniki badania jest mniejszy, gdy oznacza się stężenie kreatyniny metodami enzymatycznymi.^4,5

Zakresy prawidłowego stężenia kreatyniny oznaczanego w osoczu psów i kotów mogą być różne w różnych laboratoriach. Określanie kierunku zmian w stężeniu kreatyniny powinno być dokonywane na podstawie wyników otrzymanych z tego samego laboratorium i na podstawie obowiązujących w nim wartości referencyjnych, ponieważ wyniki z różnych laboratoriów trudno precyzyjnie porównywać.⁶

Ograniczenia. Chociaż oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy wykonuje się szybko i jest ono niedrogie, ma małą czułość i swoistość jako endogenny wykładnik wielkości przesączania kłębuszkowego. Stężenie zależy nie tylko od szybkości przesączania kłębuszkowego, ale też od takich czynników decydujących o wytwarzaniu związku jak masa mięśni lub kondycja pacjenta (wyniszczenie). Młode zwierzęta mają mniejsze stężenie kreatyniny w surowicy, podczas gdy u samców i dobrze umięśnionych osobników jest ono wyższe. U chartów angielskich (greyhoundów) stężenia kreatyniny są zwykle nieco wyższe niż u przedstawicieli innych ras.⁷ Jeżeli u charta angielskiego przesączanie kłębuszkowe jest prawidłowe, wzrost stężenia kreatyniny w osoczu jest prawdopodobnie wynikiem zwiększenia masy mięśniowej.⁷ Sposób żywienia nie wpływa w znaczący sposób na stężenie kreatyniny w surowicy.

Ryc. 2. Między wielkością przesączania kłębuszkowego a stężeniem kreatyniny w surowicy istnieje ujemna zależność krzywoliniowa. Stąd podkliniczne choroby nerek mogą być trudne do rozpoznania, ponieważ we wczesnych stadiach upośledzenia czynności nerek stężenie kreatyniny w osoczu zmienia się w niewielkim stopniu, mimo znacznego zmniejszenia GFR.

Kreatynina nie jest metabolizowana w organizmie i jest prawie całkowicie wydalana przez nerki z przesączem kłębuszkowym. U klinicznie zdrowych zwierząt szybkość wydalania jest względnie stała, przy czym stężenie w surowicy jest odwrotnie proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego. Zależność ta ma jednak charakter krzywoliniowy, co powoduje, że we wczesnych stadiach zaburzenia czynności nerek znaczne upośledzenie przesączania kłębuszkowego jest związane z niewielkimi zmianami w stężeniu kreatyniny w surowicy lub brakiem takich zmian (ryc. 2). Dobrą ilustracją są wyniki badań przeprowadzonych u psów, u których doświadczalnie wywołana niedoczynność tarczycy prowadziła do poważnego upośledzenia przesączania kłębuszkowego bez zmian w stężeniu kreatyniny w surowicy.⁸ Obrazuje to ograniczoną przydatność oznaczania stężenia kreatyniny w surowicy przy wykrywaniu podklinicznej postaci choroby nerek.

Azot mocznika

Wytwarzanie i wydalanie mocznika nie odbywa się w sposób ciągły. Chociaż zaburzenia czynności nerek mogą przyczyniać się do zwiększenia stężenia BUN, może do niego dochodzić również z przyczyn leżących poza nerkami. BUN powstaje w wątrobie w cyklu mocznikowym jako produkt uboczny katabolizmu białek. Wytwarzanie i wydalanie mocznika wzrasta po posiłku bogatym w białka, dlatego też przed pobraniem próbki do oznaczenia stężenia BUN zaleca się 8-12-godzinną przerwę w dostępie do pokarmu, aby uniknąć wpływu karmienia na produkcję mocznika. Stany kliniczne charakteryzujące się nasilonym katabolizmem białek (np. głodzenie, zakażenia, gorączka) także mogą być przyczyną wzrostu stężenia BUN.

Krwawienia z żołądka i jelit mogą przyczyniać się do zwiększenia stężenia BUN, ponieważ krew jest źródłem endogennego białka. U 52 psów z krwawymi wymiotami, smolistym kałem lub z oboma tymi objawami stężenia BUN i współczynnik BUN : kreatynina były istotnie wyższe niż u dobranych wiekowo zwierząt z grupy kontrolnej, co sugeruje, że krwawienia do przewodu pokarmowego u psów przyczyniają się do wzrostu stężenia BUN jako konsekwencji zwiększonego wchłaniania w jelitach związków azotowych.⁹ Stężenie BUN może być podwyższone – zwykle w niewielkim stopniu – z przyczyn przednerkowych – przez odwodnienie, które zmniejsza objętość moczu, oraz przez niektóre leki nasilające procesy kataboliczne w tkankach (np. glikokortykosteroidy, azatiopryna) lub obniżające syntezę białek (np. tetracykliny).⁹