14/06/2018
Rebecca L. Quinn, Justin G. Williams
Nadciśnienie płucne stanowiło kiedyś wyrok śmierci dla psów. Dzisiaj, po części dzięki dostępności zaawansowanych metod diagnostycznych i możliwości leczenia syldenafilem, nie jest już tak wysoce śmiertelną chorobą.
Obecnie stosunkowo często rozpoznaje się nadciśnienie płucne u psów.1 Poniższy artykuł ma pomóc w prowadzeniu pacjentów z tym rzadko spotykanym w przeszłości zaburzeniem, poprzez omówienie sposobów rozpoznawania i leczenia nadciśnienia płucnego u psów, a także przedstawienie rokowania dla pacjentów z tą chorobą.
Warto zapoznać się z pierwszym artykułem z sympozjum, pt. „Nadciśnienie płucne u psów. Dogłębne omówienie patofizjologii i klasyfikacji zaburzenia”, aby lepiej zrozumieć istotę tego złożonego procesu patologicznego.
Procesowi rozpoznawania nadciśnienia płucnego przyświeca kilka celów. Po pierwsze, trzeba dążyć do wykrycia pierwotnej przyczyny lub przyczyn wywołujących nadciśnienie płucne oraz przypisać pacjenta do jednej z klas klinicznych nadciśnienia płucnego. Drugim celem jest określenie ilościowe nasilenia nadciśnienia płucnego w oparciu o objawy kliniczne i wyniki badań diagnostycznych. Trzeci cel to ocena stopnia upośledzenia procesów hemodynamicznych, czwartym zaś jest podjęcie decyzji o wyborze najodpowiedniejszego sposobu leczenia konkretnego pacjenta.
Większość psów z nadciśnieniem płucnym to osobniki małych ras w średnim lub starszym wieku, co pokrywa się z predyspozycjami do występowania nadciśnienia płucnego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową zastawek.2 Właściciele zwierząt najczęściej uskarżają się na nietolerancję wysiłkową u swoich podopiecznych, jak również na kaszel, duszność i omdlenia.3 Objawy te pojawiają się, ponieważ dochodzi do upośledzenia w transporcie tlenu na skutek występowania nadciśnienia płucnego, a także do zmniejszenia pojemności minutowej serca i uogólnionego niedociśnienia wynikającego z rozszerzenia naczyń krwionośnych oraz niedostatecznego napełniania krwią lewej i prawej komory serca. Objawy kliniczne mogą też być skutkiem pierwotnej choroby wywołującej nadciśnienie płucne, takiej jak choroba tkanki śródmiąższowej płuc.
Wśród zmian stwierdzanych podczas badania klinicznego wymienia się obecność szmeru sercowego lub podzielonego tonu S2 serca. Ton S2 odpowiada u zdrowych zwierząt zamykaniu się płatków zastawki aorty i pnia płucnego. U chorych zwierząt opisuje się też nieprawidłowe szmery nad polami płucnymi, wodobrzusze i sinicę.2-5
Z uwagi na liczebność potencjalnych przyczyn mogących prowadzić do nadciśnienia płucnego zaleca się wykonywanie szerokich badań laboratoryjnych. Należy ocenić wyniki badania morfologicznego krwi, profilu biochemicznego surowicy, testu na obecność antygenów nicieni sercowych oraz badania ogólnego moczu, aby stwierdzić możliwość występowania jednej z chorób układowych predysponujących psy do nadciśnienia płucnego. Po przeanalizowaniu objawów klinicznych, wyników badania klinicznego i podstawowych badań laboratoryjnych wskazane bywa niekiedy określenie parametrów krzepnięcia krwi, oznaczenie stężenia D-dimerów oraz wykonanie testów endokrynologicznych.
Kolejną wartościową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego może okazać się oznaczanie biomarkerów, takich jak mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP) i troponiny sercowe.
BNP to hormon uwalniany z mięśnia sercowego komór w reakcji na stres lub rozciąganie.6 Usuwanie BNP z krwiobiegu następuje bardzo szybko, dlatego trudno jest go zmierzyć, ale podczas jego enzymatycznego rozkładu powstaje cząstka NT-proBNP, pozostająca dłużej we krwi krążącej, co pozwala na jej oznaczenie. W przeszłości oznaczenia NT-proBNP wykorzystywano w medycynie weterynaryjnej do określania pierwotnej przyczyny niewydolności oddechowej. W nowszych badaniach wykazano jednak, że wartości stężenia NT-proBNP są większe u psów z nadciśnieniem płucnym III klasy klinicznej niż u pacjentów z chorobami układu oddechowego, którym nie towarzyszy nadciśnienie płucne, z nadciśnieniem płucnym o umiarkowanym lub zaawansowanym stopniu nasilenia (ocenionym na podstawie wartości ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym) lub z nadciśnieniem płucnym I, III, IV albo V klasy klinicznej.2,7 Wartości stężenia NT-proBNP u ludzi z nadciśnieniem płucnym korelują z szansami na przeżycie i pomagają w określeniu rokowania dla pacjenta.8
Troponiny sercowe to białka uwalniane z mięśnia sercowego komór w konsekwencji uszkodzenia komórek i ich martwicy.9 Stężenie sercowej troponiny I często jest zwiększone u psów z nadciśnieniem płucnym I, II, III lub IV klasy klinicznej.10
Ryc. 1a) Zdjęcie RTG klatki piersiowej w prawej projekcji profilowej, wykonane u psa z nadciśnieniem płucnym I klasy klinicznej, wtórnym do dirofilariozy. Sylwetka serca jest powiększona (w szczególności w zakresie prawej komory), a naczynia płucne są poszerzone i poskręcane (strzałki) (zdjęcie dzięki uprzejmości Bena Younga, DVM, DACVR, Texas A&M University’s Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Department of Radiology).
Ryc. 1b) Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji grzbietowo-brzusznej, wykonane u psa z nadciśnieniem płucnym I klasy klinicznej, wtórnym do dirofilariozy. Strzałka A pokazuje powiększenie prawego serca, strzałka B wskazuje na powiększony pień płucny, strzałka C wskazuje poszerzone naczynia krążenia płucnego, a strzałka D na cienką linię przebiegu opłucnej (zdjęcie dzięki uprzejmości Bena Younga, DVM, DACVR, Texas A&M University’s Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Department of Radiology).
Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie pozwala na uwidocznienie zmian swoistych dla nadciśnienia płucnego, ale może stanowić wsparcie dla wstępnego rozpoznania. Na zdjęciach obserwuje się, zależnie od pierwotnej przyczyny nadciśnienia płucnego, powiększenie sylwetki serca, powiększenie prawych jam serca lub poszerzenie tętnicy płucnej. W przypadkach zastoinowej niewydolności serca, zapalenia płuc lub nowotworów uwidoczniają się zmiany naciekowe w płucach. U pacjentów z dirofilariozą tętnice płucne mogą mieć poskręcany przebieg (ryc. 1a i b).
