Błędy i ograniczenia badania echokardiograficznego. Subiektywna ocena rozmiarów prawej komory, pnia płucnego i ruchu przegrody międzykomorowej bywa pomocna w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego, ale wspomniane zmiany echokardiograficzne nie zawsze występują u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. Uwidocznienie nicieni płucnych jest z kolei trudne, a artefakty powstające podczas badania echokardiograficznego mogą prowadzić czasami do błędnego rozpoznania dirofilariozy.
Ocena profilu szybkości przepływów przez zastawkę pnia płucnego nie zawsze jest dokładna, a z badań dotyczących ludzi i pacjentów weterynaryjnych z nadciśnieniem płucnym wynika, że do 50% pacjentów z udokumentowaną chorobą może nie mieć żadnych zmian w profilu szybkości przepływów przez zastawkę pnia płucnego, świadczących o nadciśnieniu płucnym.13 W pewnym badaniu na psach wykazano jednak, że stwierdzenie krótkiego czasu akceleracji i wcześniejszego osiągnięcia maksymalnej szybkości przepływu, tworzących profile przepływu przez zastawkę pnia płucnego typu II i III, cechuje się 80-procentową swoistością i czułością względem rozpoznawania nadciśnienia płucnego.14
U pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z prawej komory, wynikającym na przykład ze zwężenia pnia płucnego, niedomykalności zastawki trójdzielnej lub niewydolności zastawki pnia płucnego, pomiary maksymalnej szybkości przepływów nie są dostatecznie dokładnym odzwierciedleniem ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym, nie nadają się więc do rozpoznawania nadciśnienia płucnego. Z badań medycyny człowieka wynika, że pomiary maksymalnej szybkości przepływów u pacjentów z niedomykalnością zastawki trójdzielnej lub niewydolnością zastawki pnia płucnego i bez żadnych innych zmian prowadzą do przeszacowania lub niedoszacowania ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym o 20 mmHg.13
Do przeszacowania ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym może dochodzić również wówczas, gdy strumienie zwrotne nakładają się na siebie, oraz przy błędnym umiejscowieniu ramki kolorowego lub spektralnego badania doplerowskiego. Są dowody w medycynie człowieka, że dodanie szacowanego ciśnienia w prawym przedsionku prowadzi do przeszacowania skurczowego tętniczego ciśnienia w krążeniu płucnym.15 Z kolei do niedoszacowania wartości ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym może dochodzić przy słabej sile sygnału doplerowskiego, niedokładnym ułożeniu głowicy względem kierunku przebiegu strumienia zwrotnego lub niewydolności mięśnia sercowego prawej komory, a także wówczas gdy nie można dokładnie zobrazować strumieni zwrotnych na zastawce trójdzielnej lub zastawce pnia płucnego.15,16
Inne narzędzia diagnostyczne
W rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego można wykorzystywać bardziej zaawansowane techniki echokardiograficzne, ale nie są one powszechnie stosowane. Do wspomnianych technik zalicza się obliczanie wskaźnika Tei, oceniającego czynność mięśnia sercowego.2,14 Można także korzystać z Dopplera tkankowego lub oceniać podokresy skurczu prawej komory.14
Złotym standardem w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego u ludzi jest zabieg cewnikowania prawego serca.17,18 U pacjentów weterynaryjnych przeprowadzenie zabiegu jest możliwe wyłącznie w znieczuleniu ogólnym, dlatego uważa się, że jest to zabieg wysokiego ryzyka, zważywszy na objawy kliniczne prezentowane przez większość pacjentów. Ponadto cewnikowanie prawego serca jako element rozpoznawania nadciśnienia płucnego to kosztowna procedura, która nie jest w powszechnym użyciu w warunkach klinicznych panujących w większości lecznic weterynaryjnych. W medycynie człowieka wykorzystuje się ponadto angiografię z zastosowaniem tomografu komputerowego, badania czynnościowe płuc oraz obrazowanie wentylacji i perfuzji płuc.19
Leczenie
Przystępując do leczenia nadciśnienia płucnego u psów, należy wyznaczyć sobie kilka celów tego leczenia. Przede wszystkim, leczenie powinno zmniejszyć nasilenie objawów klinicznych – ograniczyć nietolerancję wysiłkową, duszność i kaszel oraz zmniejszyć częstotliwość występowania epizodów omdlenia. Wprowadzone leczenie powinno też doprowadzić do skrócenia czasu hospitalizacji pacjenta, poprawić jakość jego życia oraz wydłużyć czas przeżycia. Powyższe cele można osiągnąć poprzez rozpoznanie i wyeliminowanie pierwotnej przyczyny nadciśnienia płucnego, a często także poprzez podawanie leków, które zmniejszą ciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym i obciążenie prawej komory serca.
Na podstawie wzorców zaczerpniętych z medycyny człowieka możemy stwierdzić, że leczenie należy rozpocząć u każdego pacjenta z nadciśnieniem płucnym III lub IV klasy czynnościowej, przy czym celem leczenia jest doprowadzenie do przeklasyfikowania tych pacjentów jako należących do I lub II klasy czynnościowej nadciśnienia płucnego.20
Analogi prostacyklin
Prostacykliny to czynniki o udokumentowanym działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne i hamującym aktywność płytek krwi, wywierające też działanie ograniczające proliferację komórek.8,13 Do analogów prostacyklin zalicza się epoprostenol, treprostynil i iloprost. Epoprostenol i treprostynil podaje się dożylnie. Treprostynil można podawać też podskórnie, natomiast iloprost podaje się w inhalacjach. Leki te łagodzą objawy i poprawiają czas przeżycia u ludzi. Wśród działań niepożądanych leków wymienia się niedokrwistość, małopłytkowość, niedociśnienie i objawy ze strony przewodu pokarmowego.8
W warunkach eksperymentalnych wykazano skuteczność analogów prostacyklin w leczeniu nadciśnienia płucnego psów, ale nie istnieje żadna publikacja opisująca badanie kliniczne nad tymi lekami. Analogi prostacyklin zwiększają objętość minutową serca, powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i poprawiają wydolność prawej komory serca.21,22 Niestety, koszty analogów prostacyklin są ogromne, a przez to leki te nie mają praktycznego zastosowania u pacjentów weterynaryjnych.
Antagoniści endoteliny
Endotelina-1, jak już wspomniano w pierwszej części artykułu, powoduje skurcz naczyń krwionośnych, proliferację komórek mięśni gładkich oraz przebudowę naczyń krwionośnych. Można zatem zmniejszyć ciśnienie w krążeniu płucnym, antagonizując efekty oddziaływania endoteliny-1. Do najpowszechniej stosowanych antagonistów endoteliny zalicza się bosentan, sytaksentan i ambrisentan. Są to leki doustne, które zwiększają tolerancję wysiłkową, a także poprawiają ciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym, a nawet opór naczyniowy naczyń płucnych u ludzi.8,23 Wśród działań niepożądanych opisywanych u ludzi stwierdza się zależną od dawki hepatotoksyczność, niedokrwistość oraz wady wrodzone.8
Skuteczność bosentanu u psów została poddana ocenie w warunkach doświadczalnych. Lek okazał się skuteczny u pacjentów, prowadząc do ograniczenia przebudowy naczyń krwionośnych w indukowanym nadciśnieniu płucnym, poprawiając czynność mięśnia sercowego i ograniczając przebudowę komór serca.24,25 Niestety, nie przeprowadzono żadnych badań klinicznych nad zastosowaniem antagonistów endoteliny u psów z naturalnie występującym nadciśnieniem płucnym. Pomimo że antagoniści endoteliny nie są tak drogimi lekami jak analogi prostacyklin, to i tak ich cena stanowi przeszkodę w stosowaniu ich w medycynie weterynaryjnej.
Podtlenek azotu i nitraty
Podtlenek azotu to wziewny środek rozszerzający naczynia krwionośne, natomiast diazotan izosorbidu i monoazotan izosorbidu to doustne środki rozszerzające naczynia. Nitraty podaje się ludziom z uwagi na ich działanie przeciwdławicowe, ale w leczeniu nadciśnienia płucnego są stosowane w niewielkim zakresie. W medycynie weterynaryjnej ich zastosowanie jest dość ograniczone z uwagi na potencjalnie poważne działania uboczne.
L-arginina jest prekursorem podtlenku azotu i podaje się ją ludziom z nadciśnieniem płucnym. Lek ten stosuje się doustnie, aby zwiększyć stężenie podtlenku azotu i wywołać rozkurcz naczyń krwionośnych. Skuteczność leku u ludzi jest podawana w wątpliwość, nie przeprowadzono natomiast żadnych badań na psach.26
