Nadciśnienie płucne u psów. Cz. II. Rozpoznawanie i leczenie

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia (EKG) to nieswoiste badanie o małej czułości w zakresie rozpoznawania nadciśnienia płucnego. W zapisie można nie stwierdzać żadnych zmian albo obserwować przesunięcie średniej osi elektrycznej serca w prawo lub cechy powiększenia jam prawego serca.

Echokardiografia

Echokardiografia stanowi złoty standard wśród nieinwazyjnych narzędzi diagnostycznych stosowanych w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego w medycynie weterynaryjnej. W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się co prawda pomiar maksymalnej prędkości fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej jako wskaźnik skurczowego nadciśnienia płucnego, ale dostępne są też inne subiektywne i obiektywne metody oceny. Subiektywna ocena struktur serca i szybkości przepływów przez pień płucny pomaga w rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego, a obiektywny pomiar niedomykalności zastawki pnia płucnego ułatwia rozpoznanie i określenie stopnia zaawansowania rozkurczowego nadciśnienia płucnego.

Subiektywne parametry echokardiograficzne. U pacjentów z nadciśnieniem płucnym zwiększa się obciążenie następcze prawej komory serca, a wskutek zwiększonego ciśnienia rozwijają się zmiany strukturalne w prawej części serca. Rozmiary jam prawej komory i prawego przedsionka mogą być prawidłowe albo łagodnie lub znacznie powiększone. Ściana prawej komory jest prawidłowa bądź odnotowuje się pewnego stopnia jej przerost (ryc. 2). O przeciążeniu ciśnieniowym prawej komory świadczą paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej i jej spłaszczenie. U pacjentów z nadciśnieniem płucnym często obserwuje się poszerzenie pnia płucnego, a u pacjentów z dirofilariozą można czasami zaobserwować pasożyty znajdujące się w jamach prawego serca lub prawej tętnicy płucnej.

Ryc. 2. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawa w osi krótkiej u psa z nadciśnieniem płucnym. W części A widoczna jest podstawa serca z umiarkowanym do znacznego stopnia poszerzeniem pnia płucnego. Część B przedstawia koniuszkowy widok serca ze znacznym spłaszczeniem przegrody międzykomorowej i powiększeniem prawej komory umiarkowanego do znacznego stopnia (Ao – aorta, RA – prawy przedsionek, RV – prawa komora, PA – pień płucny, RPA – prawa tętnica płucna, LPA – lewa tętnica płucna, LV – lewa komora).

Ryc. 3. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawa w osi krótkiej u psa z nadciśnieniem płucnym. Część A przedstawia kolorowe badanie doplerowskie przepływów na zastawce pnia płucnego. W części B przedstawiono spektralne badanie doplerowskie z pomiarem szybkości przepływu krwi przez zastawkę pnia płucnego i graficznym przedstawieniem profilu szybkości przepływu krwi przez zastawkę. Pierwszy z wykresów został obrysowany żółtą linią, aby uwidocznić zazębienie śródskurczowe. Jest to profil przepływu typu III na zastawce pnia płucnego, potwierdzający rozpoznanie zaawansowanego nadciśnienia płucnego (LA – lewy przedsionek, RA – prawy przedsionek, RV – prawa komora, Ao – aorta).

W rozpoznawaniu nadciśnienia płucnego za pośrednictwem badania echokardiograficznego przydatne jest też oznaczanie profilu szybkości przepływów przez tętnicę płucną. Do zmierzenia szybkości przepływów przez zastawkę pnia płucnego stosuje się spektralne badanie doplerowskie.¹⁰ U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym w krążeniu płucnym odnotowuje się profil przepływów I typu, z równymi czasami akceleracji i deceleracji, dającymi symetryczny obraz przepływu. W miarę zwiększania się ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym obraz badania doplerowskiego staje się asymetryczny, ponieważ pojawia się wczesna szybka akceleracja i szybciej osiągana jest maksymalna prędkość przepływu. Taki asymetryczny profil przepływów powstaje na skutek szybszego wzrostu ciśnień w naczyniach krążenia płucnego i określa się go jako profil typu II. Profile typu II towarzyszą nadciśnieniu płucnemu o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Przy zaawansowanym nadciśnieniu płucnym obserwuje się szybką akcelerację i wcześniejsze osiągnięcie maksymalnej prędkości przepływu, a także obecność zazębienia śródskurczowego. Taki profil przepływu określa się jako profil typu III. Zazębienie śródskurczowe świadczy o odwróceniu kierunku przepływu krwi wtórnym do wysokiego ciśnienia naczyniowego w krążeniu płucnym (ryc. 3).

Ryc. 4. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawa w osi długiej u psa z nadciśnieniem płucnym. W części A widoczne kolorowe badanie doplerowskie przepływów na niedomykalnej zastawce trójdzielnej. Część B przedstawia spektralne badanie doplerowskie, w którym została zmierzona szybkość przepływu strumienia zwrotnego, dająca profil szybkości przepływów fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej. Drugi ze schematów został obrysowany żółtą linią, a gwiazdka (*) wskazuje w przybliżeniu maksymalną prędkość przepływu, wynoszącą 3,5 m/s. Po podstawieniu tej wartości do zmodyfikowanego równania Bernoulliego (gradient ciśnień = prędkość maksymalna² × 4) można obliczyć gradient ciśnień na zastawce, w tym przypadku wynoszący 49 mmHg. Ciśnienie panujące w prawym przedsionku oszacowano na 5 mmHg z uwagi na cechy nieznacznego powiększenia przedsionka w obrazie echokardiograficznym, obliczono więc, że skurczowe ciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym wynosi 54 mmHg. U przedstawionego pacjenta występuje umiarkowane skurczowe nadciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym (LA – lewy przedsionek, LV – lewa komora, RV – prawa komora, TR – niedomykalność zastawki trójdzielnej, RA – prawy przedsionek).

Ryc. 5. Badanie echokardiograficzne, projekcja koniuszkowa lewa u psa z nadciśnieniem płucnym. W części A widoczne kolorowe badanie doplerowskie przepływów na niedomykalnej zastawce trójdzielnej. Część B przedstawia spektralne badanie doplerowskie, w którym została zmierzona szybkość przepływu strumienia zwrotnego, dająca profil szybkości przepływów fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej. Drugi ze schematów został obrysowany żółtą linią, a gwiazdka (*) wskazuje w przybliżeniu maksymalną prędkość przepływu, wynoszącą 4,5 m/s, którą podstawiono do zmodyfikowanego równania Bernoulliego, aby obliczyć gradient ciśnień na zastawce, wynoszący 81 mmHg. Ciśnienie panujące w prawym przedsionku oszacowano na 10 mmHg z uwagi na cechy umiarkowanego powiększenia przedsionka w obrazie echokardiograficznym, obliczono więc, że skurczowe ciśnienie tętnicze w pniu płucnym wynosi 91 mmHg. U przedstawionego pacjenta występuje zaawansowane skurczowe nadciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym (RA – prawy przedsionek, TR – niedomykalność zastawki trójdzielnej, RV – prawa komora, LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek).

Doplerowska analiza skurczowego ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym. Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej pojawia się w czasie skurczu komór serca i można ją uwidocznić w badaniu echokardiograficznym wykonanym w projekcji przymostkowej prawej i projekcji koniuszkowej lewej (ryc. 4 i 5). W tych projekcjach ocenia się strumień zwrotny na zastawce trójdzielnej z użyciem kolorowego badania doplerowskiego oraz nakłada się spektralne badanie doplerowskie na strumień zwrotny, aby określić profil szybkości przepływu strumienia zwrotnego na zastawce trójdzielnej. Punkt szczytowy wykresu przedstawiającego profil szybkości przepływu wyznacza maksymalną szybkość przepływu strumienia zwrotnego na zastawce trójdzielnej.

Maksymalna szybkość przepływu strumienia zwrotnego na zastawce trójdzielnej pozwala oszacować gradient ciśnień na zastawce trójdzielnej, który w przybliżeniu pokrywa się z różnicą pomiędzy ciśnieniem panującym w prawej komorze i prawym przedsionku serca. Gradient ciśnień można wyliczyć, podstawiając obliczoną maksymalną prędkość strumienia zwrotnego na zastawce trójdzielnej do zmodyfikowanego równania Bernoulliego:³

Gradient ciśnień = maksymalna prędkość strumienia zwrotnego na zastawce trójdzielnej ² × 4

Po dodaniu szacowanego ciśnienia w prawym przedsionku do wyliczonego gradientu ciśnień uzyskuje się szacowane ciśnienie w prawej komorze serca. Przybliżone ciśnienie panujące w prawym przedsionku można oszacować po dokonaniu subiektywnej oceny rozmiarów tego przedsionka w obrazie echokardiograficznym. W prawym przedsionku o prawidłowych rozmiarach szacowane ciśnienie wynosi 0 mmHg, w nieznacznie powiększonym mówi się o ciśnieniu wynoszącym 5 mmHg, w umiarkowanie powiększonym ciśnienie to wynosi już 10 mmHg, natomiast w znacznie powiększonym przedsionku panuje ciśnienie, które szacuje się na 15 mmHg.^11,12

Ciśnienie skurczowe w prawej komorze serca odzwierciedla wartość skurczowego ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym, pod warunkiem że nie występuje zwężenie drogi odpływu z prawej komory. Dzięki temu można wykorzystać ten parametr do rozpoznawania i stopniowania nadciśnienia płucnego. Prawidłowe skurczowe ciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym wynosi < 25 mmHg, wartości od 30 do 50 mmHg uznaje się za świadczące o łagodnym skurczowym tętniczym nadciśnieniu płucnym, umiarkowane skurczowe tętnicze nadciśnienie płucne przyjmuje wartości 50-80 mmHg, natomiast zaawansowane skurczowe tętnicze nadciśnienie płucne rozwija się przy wartościach > 80 mmHg.¹³

Ryc. 6. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawa w osi krótkiej u psa z nadciśnieniem płucnym. W części A widoczne kolorowe badanie doplerowskie przepływów na niedomykalnej zastawce pnia płucnego. Część B przedstawia spektralne badanie doplerowskie, w którym została zmierzona szybkość przepływu strumienia zwrotnego, dająca profil szybkości przepływów fali zwrotnej na zastawce pnia płucnego. Pierwszy schemat został obrysowany żółtą linią, a gwiazdka (*) wskazuje w przybliżeniu maksymalną prędkość przepływu, wynoszącą 2,9 m/s, którą podstawiono do zmodyfikowanego równania Bernoulliego, aby obliczyć gradient ciśnień na zastawce, wynoszący 33,6 mmHg. Uznano, że ciśnienie rozkurczowe panujące w prawej komorze wynosi 0 mmHg, obliczono więc, że rozkurczowe ciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym wynosi 33,6 mmHg. U przedstawionego pacjenta występuje rozkurczowe nadciśnienie tętnicze w krążeniu płucnym (RA – prawy przedsionek, RV – prawa komora, PI – niedomykalność zastawki pnia płucnego, PA – pień płucny).

Doplerowska analiza rozkurczowego ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym. Niedomykalność zastawki pnia płucnego występuje w czasie rozkurczu i jest najlepiej widoczna w projekcji przymostkowej prawej w osi krótkiej (ryc. 6). W tej projekcji ocenia się występowanie strumienia zwrotnego kolorowym badaniem doplerowskim, a następnie wykonuje się spektralne badanie doplerowskie, aby uzyskać profil szybkości przepływu strumienia zwrotnego na zastawce pnia płucnego. Szczytowy punkt w profilu oznacza maksymalną szybkość przepływu strumienia zwrotnego na zastawce pnia płucnego (ryc. 6, widok B).

Maksymalna szybkość przepływu strumienia zwrotnego przez zastawkę pnia płucnego odpowiada rozkurczowemu gradientowi ciśnień na zastawce pnia płucnego, czyli, innymi słowy, różnicy pomiędzy ciśnieniem panującym w tętnicy płucnej a ciśnieniem w prawej komorze serca. Gradient ciśnień można obliczyć, podstawiając wartość maksymalnej szybkości przepływu strumienia zwrotnego na zastawce pnia płucnego do zmodyfikowanego równania Bernoulliego. Zakłada się, że ciśnienie panujące w prawej komorze serca w czasie rozkurczu wynosi 0 mmHg. Co za tym idzie, można uznać, że gradient ciśnień na zastawce pnia płucnego w rozkurczu jest równy rozkurczowemu tętniczemu ciśnieniu krwi w krążeniu płucnym. Prawidłowe rozkurczowe tętnicze ciśnienie w krążeniu płucnym wynosi < 15 mmHg, a każdą wartość powyżej tej granicy uznaje się za dowód na występowanie rozkurczowego tętniczego nadciśnienia płucnego.¹³