W rozpoznaniu różnicowym chorób przebiegających z powyższymi objawami neurologicznymi należy brać pod uwagę neuropatię obwodową (na przykład neuropatię cukrzycową), choroby rdzenia kręgowego (zator włóknisto-chrzęstny, nowotwory, urazy) oraz zmiany wewnątrzczaszkowe. W przypadku wyżej wymienionych chorób – z wyjątkiem zatoru włóknisto-chrzęstnego i urazów – rzadko występują jednak ostre objawy choroby. Z kolei choroby nowotworowe zazwyczaj są związane raczej z bólem zlokalizowanym w obrębie rdzenia kręgowego, a nie kończyn.
Doogonowo w stosunku do miejsca zatoru tętno jest niewyczuwalne lub bardzo słabo wyczuwalne. Ocena jakości tętna, w szczególności na kończynach piersiowych, może być jednak trudna nawet w przypadku braku choroby zatorowo-zakrzepowej. Inne czynniki, które mogą wpływać na ocenę jakości tętna u kotów, to otyłość i zachowanie zwierzęcia, szczególnie w przypadku występowania ostrego bólu. W powyższych przypadkach szybkim i łatwym dodatkowym badaniem umożliwiającym ocenę jakości tętna u kota może okazać się badanie z wykorzystaniem ultrasonografii dopplerowskiej.
Należy dokładnie zbadać zarówno łożyska pazurów, jak i opuszki w chorej kończynie i porównać je z wyglądem tych na pozostałych kończynach. U kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową mają one kolor blady lub siny w zależności od stopnia niedotlenienia kończyny. Obniżenie temperatury kończyny dotkniętej chorobą w porównaniu z pozostałymi kończynami wynika ze słabszego przepływu krwi doogonowo od miejsca zatoru. W ostatnio przeprowadzonym badaniu, w którym wykorzystywano termografię w podczerwieni do badania kotów, u których wystąpiło nagłe obustronne porażenie kończyn miednicznych, wykazano, że różnica temperatur pomiędzy dotkniętymi chorobowo kończynami a zdrowymi kończynami po tej samej stronie ciała wynosiła 2,4°C. Metoda ta charakteryzowała się wysoką swoistością (100%) i czułością (80%) przy rozpoznawaniu choroby zatorowo-zakrzepowej tętnic u kotów.15 Ocena temperatury z wykorzystaniem tej techniki wymaga użycia kamery na podczerwień, co może ograniczać możliwość jej zastosowania. Ponieważ jednak kamery te są coraz mniejsze i tańsze, ta szybka i nieinwazyjna metoda może być bardzo pomocna, szczególnie w nagłych przypadkach.
Różnice w wynikach pomiarów stężenia glukozy oraz mleczanów w surowicy także mogą dostarczyć dodatkowe wskazówki potwierdzające chorobę zatorowo-zakrzepową. W krwi pobranej z obwodowych naczyń żylnych kończyn dotkniętych chorobą stężenie glukozy jest niższe, a mleczanów wyższe w porównaniu z wynikami badania krwi pobranej z żył kończyn niedotkniętych chorobą lub z żyły głównej. W jednym z badań udowodniono, że różnica w całkowitym stężeniu glukozy pomiędzy wynikami uzyskanymi z żyły głównej i naczynia obwodowego wynosząca minimum 30 mg/dl charakteryzuje się 100% czułością oraz 90% swoistością w rozpoznawaniu choroby zatorowo-zakrzepowej u kotów.16 Nie wykazano jednak podobnej wartości odcięcia dla różnicy stężenia mleczanów w surowicy w przypadku pobierania krwi z żył zlokalizowanych w kończynach dotkniętych chorobą i zdrowych, która umożliwiłaby rozpoznawanie tej choroby u kotów.
W rzadkich przypadkach do potwierdzenia rozpoznania lub ustalenia przyczyn leżących u podstaw tej choroby niezbędne może okazać się obrazowanie tętnicy, w której zlokalizowany jest zator. W tym celu wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne naczyń, angiografię, rezonans magnetyczny bądź połączenie tomografii komputerowej z angiografią.
Postępowanie kliniczne
Leczenie w przypadkach zagrażających życiu
Natychmiast podaj leki przeciwbólowe i tlen
Większość kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową doświadcza silnego bólu i stresu. Każdy kot w przypadku wystąpienia zaburzeń oddechowych potrzebuje tlenu. Właściwie dobrane i skuteczne leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem opiodów powinno zostać wdrożone najszybciej, jak to możliwe. Odpowiednimi lekami przeciwbólowymi dla tych pacjentów są pełni agoniści receptora opioidowego µ [na przykład metadon, fentanyl, oksymorfon lub hydromorfon (dwa ostatnie są niedostępne dla pacjentów weterynaryjnych w Polsce – przyp. tłum.)]. Należy wziąć pod uwagę różne czynniki prognostyczne i dogłębnie przedyskutować je z właścicielem zwierzęcia przed podjęciem decyzji, czy pacjent powinien być dalej leczony, czy też poddany eutanazji. Czynniki rokowniczo niekorzystne to temperatura mierzona w odbycie niższa niż 37°C,1,2 obniżone tętno,2,11 brak funkcji ruchowych2 oraz objawy dotyczące więcej niż jednej kończyny.2 Innym niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym jest współistniejąca zastoinowa niewydolność serca.
Oceń czynność serca
Po ustabilizowaniu pacjenta poprzez wdrożenie tlenoterapii i podanie leków przeciwbólowych kolejnym krokiem powinna być ocena pod kątem zastoinowej niewydolności serca. Należy wykonać badanie ultrasonograficzne „focused point-of-care” i/lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej w celu oceny odpowiednio obecności płynu w jamie opłucnej i/lub odmy płuc. Ich przeprowadzenie nie powinno być jednak nadrzędne w stosunku do uzyskania stabilizacji stanu pacjenta. W przypadku pacjentów, u których istnieje duże prawdopodobieństwo występowania zastoinowej niewydolności serca (na przykład z powodu trzeszczenia w płucach), oraz tych, u których ją potwierdzono, należy zastosować leki moczopędne, takie jak furosemid (1-2 mg/kg m.c. dożylnie lub domięśniowo) i powtarzać je co godzina aż do osiągnięcia efektu. Częstotliwość podawania leku powinna być uzależniona od efektu uzyskanego u danego pacjenta. W przypadku kotów ze znaczną ilością płynu w jamie opłucnej konieczne jest przeprowadzenie punkcji klatki piersiowej w celu ustabilizowania pacjenta.
Zwalcz objawy wstrząsu i słabego przepływu krwi
Większość kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową wykazuje objawy wynikające ze wstrząsu oraz słabego przepływu krwi i powinny zostać odpowiednio zaopatrzone pod tym kątem. Objawy te mogą być wynikiem wstrząsu spowodowanego niedotlenieniem tkanek położonych doogonowo w stosunku do zatoru i wyrzutem substancji wazoaktywnych, wstrząsu kardiogennego związanego z poważną chorobą serca lub obu tych przyczyn. Kroki podejmowane w celu usprawnienia przepływu krwi są różne w zależności od przyczyny, która może być trudna do zróżnicowania na etapie wstępnego rozpoznania. W przypadku kotów odwodnionych bez zastoinowej niewydolności serca można rozważyć płynoterapię. Należy jednak zachować odpowiednie środki ostrożności przy dożylnym podawaniu płynów w przypadku wszystkich pacjentów, u których rozpoznano choroby serca. Dlatego u pacjentów z upośledzeniem pracy serca lub zastoinową jego niewydolnością, w szczególności jeśli w badaniu echokardiograficznym wykazano skurczową dysfunkcję mięśnia sercowego, lepszym wyborem mogą okazać się leki o działaniu inotropowo dodatnim, na przykład pimobendan (użycie poza wskazaniami) w dawce 0,15 mg/kg m.c. dożylnie lub 0,3 mg/kg m.c. doustnie.
Wiele kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową może wykazywać obniżenie temperatury mierzonej w odbytnicy, a nawet uogólnioną hipotermię w konsekwencji wstrząsu i zmniejszonego przepływu krwi w krążeniu ogólnym. Chociaż wskazane może wydawać się natychmiastowe ogrzanie tych pacjentów, nie powinni być oni dogrzewani aż do momentu ustabilizowania przepływu krwi w krążeniu ogólnym. Aktywne dogrzewanie powoduje rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych, co skutkuje odpłynięciem większej ilości krwi z narządów kluczowych dla przeżycia, a tym samym pogorszenie przepływu krwi przez te narządy i wstrząs.
Postępowanie krótkoterminowe
Jak najszybciej rozpocznij terapię przeciwzakrzepową
Po ustabilizowaniu pacjenta powinna zostać wdrożona terapia przeciwzakrzepowa. Ma ona na celu zapobieganie powiększaniu się już istniejącego zakrzepu oraz rozwojowi kolejnego. Leki te nie powodują lizy już wytworzonego zakrzepu. Należy jak najszybciej podać drobnocząsteczkową heparynę (na przykład dalteparynę w dawce 75-150 jednostek/kg m.c. podskórnie co sześć godzin) lub niefrakcjonowaną heparynę (w dawce 250-500 jednostek/kg m.c. podskórnie co sześć godzin), chociaż brakuje danych klinicznych na temat skuteczności ich zastosowania w przypadku ostrej choroby zatorowo-zakrzepowej. Leczenie z wykorzystaniem heparyny kończy się po 2-3 dniach od ustabilizowania pacjenta, kiedy może on otrzymywać doustne leki przeciwzakrzepowe.
Gdy tylko pacjent może przyjmować doustne leki przeciwzakrzepowe, powinno się rozpocząć podawanie klopidogrelu. Lek ten jest obecnie zatwierdzony do przeciwzakrzepowej terapii podtrzymującej u kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową. Klopidogrel w sposób odwracalny blokuje agregację płytek krwi poprzez antagonistyczne działanie w stosunku do difosforanu adenozyny. Zalecana dawka początkowa wynosi 75 mg/kota doustnie. Następnie powinna być stosowana dawka podtrzymująca, która wynosi 18,75 mg/kota doustnie co 24 godziny.19 Ze względu na fakt, że klopidogrel jest gorzki w smaku, może powodować u kotów nadmierne ślinienie i niechęć do przyjmowania leku. Z tych przyczyn autor zaleca podawanie leku w postaci żelatynowych kapsułek. Klopidogrel jest zazwyczaj dobrze tolerowany. Przy stosowaniu wysokich dawek (na przykład 75 mg/kota co 24 godziny) mogą pojawić się objawy nadmiernych krwawień w postaci na przykład siniaków.
Pierwotnie w terapii podtrzymującej u kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową była wykorzystywana aspiryna, została ona jednak wyparta przez klopidogrel. Wykazano wyższą jego skuteczność w zapobieganiu wtórnej chorobie, na przykład nawrotom choroby zatorowo-zakrzepowej u kotów.20 Aspiryna nieodwracalnie hamuje tromboksan A2 w płytkach krwi, przez co nie dopuszcza do ich agregacji. Ze względu na fakt, że mechanizm działania aspiryny różni się od mechanizmu działania klopidogrelu, korzystne może być łączenie obydwu leków, chociaż nie prowadzono dotychczas takich badań. Standardowa dawka aspiryny to 20,25-81 mg/kota doustnie co 72 godziny. Do możliwych skutków niepożądanych stosowania aspiryny zaliczane są owrzodzenia w układzie pokarmowym. Ich ryzyko można zminimalizować poprzez podawanie leku tylko wtedy, gdy pacjent przyjmuje pokarm.
