Nowsze możliwości leczenia
Jako alternatywę zarówno dla drobnocząsteczkowej, jak i niefrakcjonowanej heparyny w leczeniu krótko- i długoterminowym pacjentów z chorobą zatorowo-zakrzepową proponuje się rywaroksaban (w dawce 0,5-1,0 mg/kg m.c./dzień) i apiksaban – doustne inhibitory czynnika Xa. Do tej pory przeprowadzono jednak badania tylko na zdrowych kotach. Obejmowały one jedynie farmakokinetykę, farmakodynamikę i badania koagulacji.7,25,26 Mimo że aktualnie prowadzone są badania nad skutecznością rywaroksabanu w leczeniu kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową tętnic, nadal nie są dostępne dane kliniczne na temat jego skuteczności. Zaleca się, by leki te były stosowane w połączeniu ze standardowym leczeniem klopidogrelem, a nie zamiast niego.19
Innym nowym antykoagulantem jest dabigatran, który jest bezpośrednim inhibitorem trombiny zarejestrowanym do stosowania u ludzi w profilaktyce zawału oraz zatoru w krążeniu ogólnym spowodowanego zwłóknieniem tętnicy. Do tej pory ten lek nie został jednak oceniony u kotów.
Rokowanie
Długoterminowe rokowanie jest ostrożne do złego. Może się ono jednak różnić w zależności od stopnia nasilenia choroby i rozpoznania choroby leżącej u jej podłoża. Badania przeprowadzone na kotach z chorobą zatorowo-zakrzepową w placówkach weterynaryjnych „pierwszego kontaktu” wykazały, że łącznie ze zwierzętami, które zostały poddane eutanazji, tylko 12% kotów przeżyło powyżej siedmiu dni od momentu, kiedy trafiły do lekarza weterynarii z objawami choroby.1 W tym badaniu 61,2% kotów zostało poddanych eutanazji podczas pierwszej wizyty w placówce weterynaryjnej „pierwszego kontaktu”, a spośród pozostałych 11,6% w ciągu pierwszych 24 godzin od rozpoczęcia leczenia 8,8% zostało poddanych eutanazji, a 2,8% padło. Jedynie 27,2% kotów przeżyło powyżej 24 godzin.1 We wcześniejszych badaniach współczynnik przeżywalności wynosił 30-40%, a w jednym z badań nawet 73%. Dane dotyczące wyższej przeżywalności pochodziły jednak tylko z klinik referencyjnych. Mogło to wpłynąć na zafałszowanie wyniku, gdyż nie uwzględniono danych z placówek weterynaryjnych „pierwszego kontaktu”.2,11-13
Z kolei niski współczynnik całkowitego przeżycia w przypadku danych z placówek weterynaryjnych „pierwszego kontaktu” mógł odzwierciedlać tendencję wśród lekarzy ogólnej praktyki do podejmowania decyzji o eutanazji pacjentów z chorobą zatorowo-zakrzepową, wynikającą prawdopodobnie z przekonania o niepomyślnym rokowaniu. Jednakże w przypadkach, kiedy choroba dotyczy wyłącznie jednej kończyny, szacuje się, że przeżywalność kotów wynosi aż 70-80%.11-13 Może ona nawet sięgać 90%, jeżeli podczas pierwszej wizyty u lekarza weterynarii u zwierzęcia zachowane są pewne funkcje motoryczne.12
W wielu przypadkach stan kliniczny pacjenta z chorobą zatorowo-zakrzepową ulega znacznej poprawie już w ciągu pierwszych 24-48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Zwłaszcza potrzeba leczenia przeciwbólowego ulega po tym czasie znacznemu zmniejszeniu, co podkreśla znaczenie skutecznego leczenia przeciwbólowego w momencie kiedy pacjent trafia do lecznicy weterynaryjnej. Wśród kotów, które przeżyły pierwsze 48-72 godziny, wiele w ciągu 1-2 miesięcy odzyskuje znaczną część funkcji ruchowych, a nawet wszystkie funkcje ruchowe. Z tych powodów ważne jest, żeby zachęcać właścicieli zwierząt do rozważenia podjęcia próby leczenia, przynajmniej w okresie pierwszych 72 godzin. Może to przyczynić się do wzrostu wskaźnika całkowitego przeżycia kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową.
Do negatywnych czynników rokowniczych zalicza się rytm galopujący,14 obniżone tętno,2,11 informację o chorobie zatorowo-zakrzepowej przebytej w przeszłości,14 chorobę obejmującą więcej niż jedną kończynę,1,2 temperaturę w odbycie niższą niż 37°C.1,2 Wykazano, że w przypadku gdy w momencie przyjęcia pacjenta jego temperatura wynosi poniżej 37,2°C, wskaźnik przeżycia nie przekracza 50%.2
Właściciele kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową powinni zostać poinformowani o różnych długofalowych powikłaniach, które mogą być z nią zawiązane – o ryzyku ich wystąpienia oraz objawach zwiastunowych, które mogą je sygnalizować. W kończynie dotkniętej chorobą może wystąpić przykurcz mięśni. Jego objawy można złagodzić poprzez wprowadzenie fizjoterapii już podczas hospitalizacji pacjenta, a następnie kontynuowanie jej w domu przez właściciela. U niektórych pacjentów na chorych kończynach może pojawić się martwica oraz łuszczenie się skóry w wyniku niedotlenienia związanego z chorobą zatorowo-zakrzepową. Zmiany te czasem stają się widoczne dopiero po 3-5 dniach. Mogą obejmować palce, ale także większe obszary skóry na kończynie. Niekiedy wymagają nawet interwencji chirurgicznej. W przypadku niektórych kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową przepływ krwi w kończynach może być tak ograniczony, że obszar martwicy obejmuje całą kończynę. Konieczna może być wówczas amputacja kończyny.2
W przypadku kotów, u których utrzymują się zaburzenia neurologiczne powodujące „ciągnięcie” kończyn, może dojść do powstania przeczosów na grzbietowej powierzchni kończyn (przyp. tłum.), a niektóre koty mogą dodatkowo doprowadzać do samouszkodzeń. W przypadku takich zwierząt można rozważyć podawanie gabapentyny w celu złagodzenia bólu neuropatycznego, chociaż do tej pory nie zbadano jej wykorzystania u kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową.
Zapobieganie
W medycynie weterynaryjnej nie opublikowano badań dotyczących skuteczności jakiejkolwiek terapii w zapobieganiu chorobie zatorowo-zakrzepowej (na przykład żeby zapobiec wystąpieniu pierwszego epizodu choroby u kotów z grupy podwyższonego ryzyka). Klopidogrel jest stosowany i aktualnie zalecany w leczeniu podtrzymującym kotów z grupy podwyższonego ryzyka ponownego jej wystąpienia.19 W randomizowanych badaniach z grupą kontrolną, porównujących zastosowanie klopidogrelu i aspiryny w zapobieganiu wtórnemu wystąpieniu choroby zatorowo-zakrzepowej, wykazano wydłużenie czasu do jej nawrotu lub śmierci sercowej u kotów otrzymujących klopidogrel od momentu pierwszego epizodu choroby.20 W tym badaniu średni czas do nawrotu choroby bądź śmierci sercowej u kotów otrzymujących klopidogrel wynosił 346 dni, natomiast u tych otrzymujących aspirynę 128 dni.20
Jednym z największych wyzwań w zapobieganiu chorobie zatorowo-zakrzepowej jest identyfikacja kotów z grupy podwyższonego ryzyka. U wielu kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową tętnic występuje podkliniczna postać choroby serca, o której właściciele nie wiedzą. Dlatego w momencie wykrycia szmeru, galopującego tętna lub arytmii u bezobjawowego kota zalecane jest przeprowadzenie szczegółowego badania w celu wykluczenia choroby serca. W przypadku kotów z rozpoznaną chorobą serca kilka parametrów w badaniu echokardiograficznym zostało powiązanych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej. Należy do nich umiarkowane do znacznego powiększenie lewego przedsionka serca, ograniczenie frakcji skracania (wymiaru) przedsionka, zmniejszenie objętości wyrzutowej lewego przedsionka, pogrubienie ściany lewej komory, mała prędkość przepływu przez uszko lewego przedsionka i spontaniczny kontrast w badaniu echokardiograficznym („dym”). Wszystkie te zmiany są uważane za wskaźniki konieczności rozpoczęcia leczenia bezobjawowych kotów klopidogrelem.
Najnowsze zalecenia dotyczące klasyfikacji, rozpoznawania i postępowania w przypadku wystąpienia kardiomiopatii u kota proponują zastosowanie systemu klinicznej oceny kardiomiopatii bez względu na to, czy jej przyczyna została ustalona. Uważa się, że koty z kardiomiopatią zakwalifikowaną do stadium B2 (pacjenci bezobjawowi z umiarkowanym lub znacznym powiększeniem lewego przedsionka) są objęte podwyższonym ryzykiem wystąpienia zastoinowej niewydolności serca lub choroby zatorowo-zakrzepowej. Zarówno w przypadku kotów z kardiomiopatią w stadium B2, jak i tych w wyższym stadium zalecane jest leczenie klopidogrelem.19 Nie wiadomo, czy zastosowanie podwójnej terapii z wykorzystaniem klopidogrelu i dodatkowo aspiryny lub inhibitora czynnika Xa przynosi jakiekolwiek korzyści w zapobieganiu chorobie zatorowo-zakrzepowej u kotów. Mimo że niektóre czynniki związane z wystąpieniem choroby o podłożu kardiogennym mogą być pomocne w szeroko pojętej strategii zapobiegania chorobie zatorowo-zakrzepowej, może ona mieć też tło niekardiogenne albo – choć rzadko – nie udaje się rozpoznać pierwotnej przyczyny. Zalecenia dotyczące zapobiegania chorobie zatorowo-zakrzepowej u pacjentów są wówczas bardzo ograniczone.
Today’s Veterinary Practice • Vol 11, No 1, January/February 2021, p. 39
Michael Aherne, MVB (Hons 1), GradDipVetStud, MS, MANZCVS (Small Animal Surgery), DACVIM (Cardiology)
University of Florida College of Veterinary Medicine
Reprinted with permission from Today’s Veterinary Practice (todaysveterinarypractice.com)
