Badania sekcyjne wykazały, że pierwotne nowotwory złośliwe wątroby u psów występują rzadko – zaledwie u około 0,9% zwierząt.^1,2 Pierwotne nowotwory wątroby można ogólnie podzielić na nowotwory wątrobowokomórkowe, nowotwory dróg żółciowych i raki neuroendokrynne, chociaż rzadziej mogą też występować inne nowotwory pierwotne, takie jak mięsaki.^1,3 W przypadku wielu nowotworów rozpoznawane są również przerzuty do wątroby.⁴

W zależności od rodzaju występującego nowotworu za metodę leczenia z wyboru uważane jest usunięcie chirurgiczne.⁵ Na przykład przy masywnym raku wątrobowokomórkowym lobektomia wiąże się ze znacznie dłuższym średnim czasem przeżycia niż w przypadku leczenia bez interwencji chirurgicznej.² Wybór metody postępowania chirurgicznego zależy od wielu czynników, w tym preferencji chirurga, jak również cech guza.⁶ Opisane techniki obejmują rozwarstwienie miąższu wątroby na tępo, a następnie podwiązanie naczyń, a także zastosowanie zszywek, uszczelniania naczyń, ultradźwiękowego skalpela i okalających urządzeń do zszywania.^6,7

Budowa anatomiczna wątroby

Wątroba składa się z sześciu płatów. Od strony lewej do prawej są to kolejno: płat lewy boczny, lewy przyśrodkowy, czworoboczny, prawy przyśrodkowy, prawy boczny i płat ogoniasty, przy czym płat ogoniasty ma wyrostek ogoniasty i brodawkowaty. Opisano również podział wątroby na sektory: lewy, środkowy i prawy, obejmujące odpowiednio płat lewy boczny i lewy przyśrodkowy, płat czworoboczny i prawy płat przyśrodkowy oraz prawy boczny i ogoniasty (ryc. 1).⁸ Więzadła łączące się z wątrobą to lewe i prawe więzadło trójkątne, więzadło sierpowate, więzadło żołądkowo-wątrobowe oraz więzadła wątrobowo-dwunastnicze.⁹ Pęcherzyk żółciowy leży w dole pęcherzyka żółciowego pomiędzy płatem czworobocznym i prawym płatem przyśrodkowym.^8,9 W skali mikroanatomicznej hepatocyty i cholangiocyty są komórkami wątroby, które najczęściej biorą udział w powstawaniu pierwotnych nowotworów wątroby.³

Krew do wątroby dostarczają tętnica wątrobowa i żyła wrotna. Drenaż żylny odbywa się poprzez żyłę wątrobową, a odprowadzanie żółci za pośrednictwem trzech lub czterech głównych przewodów żółciowych, które opróżniają się do przewodu żółciowego wspólnego. Liczba gałęzi odchodzących z wątrobowego łuku tętniczego waha się od jednej do pięciu, ale u większości psów (64%) obecne są trzy wątrobowe gałęzie tętnicze, a każda gałąź odpowiada wyżej opisanym sektorom wątroby.⁹ W każdym płacie wątroby, łącznie z płatem ogoniastym podzielonym na wyrostki, występują następujące struktury anatomiczne: pojedyncza tętnica wątrobowa zapewniająca dopływ krwi tętniczej, pojedynczy przewód żółciowy umożliwiający drenaż żółci, jedna żyła wrotna zapewniająca zaopatrzenie wrotne krwi (chociaż odnotowano występowanie nawet trzech żył wrotnych) i jedna żyła wątrobowa do drenażu krwi (notowano też obecność dwóch lub trzech żył wątrobowych).⁸

Nowotwory wątroby

Nowotwory wątrobowokomórkowe

Nowotwory wątrobowokomórkowe powstają z hepatocytów. Obejmują gruczolaka wątrobowokomórkowego (nowotwór łagodny) i raka (nowotwór złośliwy).^3,10 Patogeneza nowotworów wątrobowokomórkowych nie jest w pełni wyjaśniona, w przypadku raka wątrobowokomórkowego wykazano jednak występowanie zaburzenia genetycznego z nieprawidłową ekspresją mikroRNA.¹¹ Najczęstszymi pierwotnymi nowotworami wątroby są nowotwory wątrobowokomórkowe. Od 27% do 52% z nich stanowi gruczolak wątrobowokomórkowy.^3,6,10 Raki wątrobowokomórkowe zostały podzielone ze względu na morfologię na nowotwory masywne, guzkowe i rozsiane. Masywne nowotwory najczęściej dotyczą lewego bocznego płata wątroby (ryc. 2).¹

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej masywnego raka wątrobowokomórkowego obejmującego lewy sektor wątroby.

Nowotwory wątrobowokomórkowe powstają na ogół w wątrobie, której wygląd makroskopowy nie odbiega od normy.³ Odsetek notowanych przerzutów jest zmienny. Niedawno wykazano, że u psów po operacji masywnego raka wątrobowokomórkowego odsetek przerzutów wynosi 4,8%. Powszechnie zgłaszane miejsca przerzutowania obejmują węzły chłonne, płuca i otrzewną.^1,2

Nowotwory dróg żółciowych

Nowotwory dróg żółciowych powstają z cholangiocytów. Należą do nich gruczolaki oraz raki dróg żółciowych. Cholangiocyty i hepatocyty rozwijają się z tej samej komórki progenitorowej wątroby, dlatego niektóre procesy nowotworowe wątroby mogą posiadać cechy wspólne dla obu tych rodzajów komórek, tak jak w przypadku raka dróg żółciowych.³ Nowotwory dróg żółciowych występują rzadziej niż raki wątrobowokomórkowe, przy czym częściej spotyka się raki dróg żółciowych niż gruczolaki.^3,10

Podobnie jak w przypadku raka wątrobowokomórkowego, rak dróg żółciowych został podzielony ze względu na morfologię na nowotwory masywne, guzowate i rozproszone. Nowotwory masywne występują głównie w płacie lewym bocznym. Utrudnia to odróżnianie nowotworów dróg żółciowych od nowotworów wątrobowokomórkowych i sprawia, że do ustalenia ostatecznego rozpoznania niezbędne jest badanie histologiczne.^1,12 Wskaźnik przerzutów w przypadku wewnątrzwątrobowych raków dróg żółciowych wynosi 86%. Najczęstszymi miejscami przerzutowania są węzły chłonne, płuca i otrzewna, co powoduje, że ten proces chorobowy jest ogólnie bardziej złośliwy niż w przypadku raka wątrobowokomórkowego.¹²

Inne nowotwory

Pierwotne raki neuroendokrynne wątroby są rzadkie. Powstają prawdopodobnie z komórek neuroendokrynnych nabłonka dróg żółciowych.³ W większości przypadków występują zmiany guzkowate lub rozlane w całej wątrobie, przerzuty do węzłów chłonnych, rakowatość otrzewnej oraz przerzuty wewnątrzwątrobowe.^3,12,13 Inne pierwotne nowotwory złośliwe wątroby obejmują kilka rodzajów mięsaka (na przykład włókniakomięsak, naczyniakomięsak krwionośny, mięsak histiocytarny), chłoniaka oraz złośliwy nowotwór osłonek nerwów obwodowych.^1,10

Wskazania do zabiegu

Interwencja chirurgiczna jest wskazana jako leczenie z wyboru w przypadku masywnych pojedynczych nowotworów wątroby.⁵ Procesy guzkowe i rozsiane są uważane za nowotwory nieoperacyjne, ponieważ na ogół dotyczą wielu płatów wątroby.^14,15 Chociaż przed interwencją chirurgiczną wskazana jest dalsza diagnostyka, którą omówiono poniżej, panuje pogląd, że gdy w jamie brzusznej obecna jest duża zmiana, powinno się wykonywać laparotomię zwiadowczą, nawet bez ustalenia ostatecznego rozpoznania, aby ustalić stopień zaawansowania procesu oraz możliwości usunięcia zmiany.²

Lewy sektor wątroby jest bardziej ruchomy od pozostałych i oddziela go od nich głęboka szczelina. Sprawia to, że lobektomia lewego sektora wątroby jest mniej skomplikowana technicznie od lobektomii sektora prawego lub środkowego.¹⁶ Nowotwory wnęki wątroby na ogół wymagają rozległej resekcji, co utrudnia postępowanie chirurgiczne w porównaniu ze zmianami bardziej obwodowymi. Na przykład całkowita resekcja nowotworów wnęki wątroby z użyciem chirurgicznego urządzenia do zszywania jest często wyzwaniem.^8,16