13/01/2023
Ryc. 4. Masywna zmiana w wątrobie usunięta poprzez lobektomię.
Nacina się torebkę wątroby, a następnie rozdziela na tępo miąższ wątroby tępym końcem uchwytu skalpela lub wewnętrzną kaniulą końcówki ssącej firmy Poole w celu odsłonięcia i odizolowania większych naczyń krwionośnych oraz dróg żółciowych. Hemostazę mniejszych naczyń krwionośnych można osiągnąć za pomocą elektrokoagulatora albo kleszczyków hemostatycznych. Większe naczynia mogą wymagać podwiązania.
Technika ta jest wolniejsza, mniej dokładna i wiąże się z większym krwawieniem niż przy użyciu elektrochirurgicznego urządzenia do zamykania naczyń lub skalpela ultradźwiękowego. Urządzenia te mogą zminimalizować krwawienie i skrócić czas operacji w porównaniu z metodą rozdzielania na tępo.7
Zastosowanie zszywacza chirurgicznego eliminuje potrzebę rozległego rozwarstwiania i izolacji naczyń wątrobowych. Urządzenie do zszywania można umieścić w poprzek podstawy płata i rozmieścić zszywki. Następnie wycina się miąższ wątroby obwodowo w stosunku do zszywek skalpelem lub elektrochirurgicznym urządzeniem do zamykania naczyń.
Wąski stapler naczyniowy (długości 30 mm) z trzema rzędami małych zszywek (końcówki 2,5 mm, zamykające naczynia do 1 mm średnicy) pozwala osiągnąć maksymalną hemostazę. Powinien być on jednak stosowany tylko u mniejszych pacjentów lub w przypadkach, w których można wyizolować węższą podstawę płata. Do wycięcia zmian w wątrobie o szerszej, grubszej podstawie można stosować zszywki 3,5 mm zamykające się w odwróconej konfiguracji B o szerokości 1,5 mm. Po zastosowaniu tych zszywek może nadal występować krwawienie z naczyń o średnicy mniejszej niż 1,5 mm, co wymaga dodatkowej hemostazy (elektrokoagulacja lub kleszczyki hemostatyczne).
Opisano zastosowanie samozaciskającej się pętli podczas zabiegu częściowej lub całkowitej lobektomii wątroby.24 Wykazano, że taka metoda może być skuteczna i wiąże się z niską zachorowalnością i śmiertelnością. Jest też rozwiązaniem bardziej ekonomicznym, ponieważ koszt pętli stanowi około jednej trzeciej kosztu zszywacza chirurgicznego.
Podczas zabiegu częściowej lobektomii oraz do usuwania obwodowo położonych zmian stosowano też technikę nakładających się szwów materacowych.6,25 Polega ona na umieszczeniu dwóch nachodzących na siebie rzędów poziomych szwów materacowych wokół obszaru, który ma zostać wycięty. Szwy są zaciskane w celu podwiązania układu naczyniowego w obrębie miąższu wątroby. Następnie można przeciąć wątrobę w granicach szwów lub wykonać preparowanie na tępo z techniką podwiązywania naczyń (na przykład opisaną powyżej).25
Bez względu na zastosowaną technikę operacyjną dodatkową hemostazę po lobektomii wątroby można osiągnąć przez umieszczenie miejscowych środków hemostatycznych, takich jak gąbka żelatynowa lub utleniona regenerowana celuloza, na pozostałej powierzchni cięcia miąższu wątroby.
Opisano, że zabieg laparoskopowy zapewniający dostęp do obszaru wnęki wszystkich płatów wątroby umożliwia odpowiednią ocenę narządu. Zgodnie z wiedzą autorów brak jest jednak aktualnego opisu zabiegu laparoskopowej lobektomii wątroby u psów.26 Usunięcie dużych nowotworów wątroby może skutkować częstszym występowaniem rozszerzenia lub skrętu żołądka, dlatego w zależności od przypadku uzasadniona może być profilaktyczna gastropeksja, podobnie jak u psów poddawanych zabiegowi splenektomii.27
Potrzebne są badania nad metodami niechirurgicznymi, które można by stosować w leczeniu nieoperacyjnych nowotworów wątroby, takich jak postać rozsiana i guzkowa.15 Proponowano wykonywanie chemoembolizacji wątroby i chemioterapii dotętniczej przy użyciu małoinwazyjnej radiologii interwencyjnej,28 ale faktyczna skuteczność tych zabiegów nie jest jeszcze znana.
Niewiele jest doniesień dotyczących stosowania środków chemioterapeutycznych u psów z nie w pełni usuniętymi, nieoperacyjnymi lub przerzutowymi rakami wątrobowokomórkowymi.14 Chociaż nadal potrzebne są szczegółowe badania, projektowanie leków ukierunkowanych na nieprawidłowe mikroRNA i ekspresję genów może pozwolić opracować nowe metody leczenia raka wątrobowokomórkowego.11 Tradycyjna radioterapia nie odegrała znaczącej roli w leczeniu nieoperacyjnych nowotworów wątroby. Natomiast radioterapia konformalna 3D, która pozwala na kierowanie wysokiej dawki promieniowania w konkretny obszar, okazała się obiecującą metodą. Zaobserwowano korzystną reakcję na radioterapię konformalną 3D u pięciu z sześciu psów z masywnymi rakami wątrobowokomórkowymi, które uznano za nieoperacyjne.29
Terapia komórkami macierzystymi została uznana za potencjalną metodę leczenia różnych procesów chorobowych. Badania in vitro wskazują jednak, że rozpuszczalne czynniki pochodzące z mezenchymalnych komórek macierzystych tkanki tłuszczowej mogą nasilać cechy proliferacyjne i inwazyjne raka wątrobowokomórkowego.15
W przypadku dwóch psów z pierwotnymi nowotworami wątroby wykazano możliwość zastosowania ablacji mikrofalowej, która wykorzystuje energię cieplną, powodując śmierć komórki. U obu psów przeprowadzono laparotomię z późniejszą ablacją mikrofalową.30 Niedawno wykazano, że w przypadku psów z pierwotnym rakiem wątrobowokomórkowym możliwe jest również przeprowadzenie w warunkach klinicznych ablacji mikrofalowej metodą laparoskopową.26 Potrzebne są dalsze badania w celu oceny wskazań i wyników klinicznych u psów poddawanych temu zabiegowi.
