Uważa się, że w przypadku gruczolaków wątrobowokomórkowych rokowanie jest lepsze niż przy raku wątrobowokomórkowym, natomiast przy rakach dróg żółciowych, mięsakach i rakach neuroendokrynnych – gorsze. Dostępnych jest jednak niewiele danych z literatury potwierdzających te założenia.6 W przypadku psów z guzkowatą i rozlaną postacią raka wątrobowokomórkowego rokowanie jest złe, ponieważ zabieg chirurgiczny jest wówczas na ogół niemożliwy.15 U psów poddawanych operacji w związku z masywnym rakiem wątrobowokomórkowym niekorzystne czynniki rokownicze obejmują wysoką aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej (AST) w surowicy, podwyższony stosunek ALP (fosfataza zasadowa) : AST oraz ALT : AST, a także obecność nowotworów prawostronnych. Podejrzewa się jednak, że ten ostatni wskaźnik jest wtórny do wysokiej śmiertelności śródoperacyjnej związanej z nowotworami prawostronnymi.2 Dodatkowo u psów niewykazujących przyspieszonego oddechu i z sennością w wywiadzie ryzyko śmierci podczas lobektomii w celu usunięcia nowotworu wątroby jest wyższe.6
Obraz kliniczny
Średni wiek pacjenta z rakiem wątrobowokomórkowym to 11-13 lat.1,10 W jednym badaniu średni wiek psów z rakami dróg żółciowych, mięsakami i rakami neuroendokrynnymi wynosił odpowiednio 10, 11 i osiem lat. Warto zauważyć, że wśród raków dróg żółciowych 22 stanowiły raki z wewnątrzwątrobowych komórek żółciowych, a dwa były nowotworami pozawątrobowymi.1 Częstsze występowanie raka wątrobowokomórkowego odnotowano wśród samców rasy shih tzu i yorkshire terrier, ale dane są różne w zależności od badania.1,10
Psy często wykazują objawy kliniczne, które mogą być związane z nowotworem wątroby.6 U niektórych psów jednak nowotwory te stwierdza się przypadkowo.16 Objawy ogólne mogą obejmować brak łaknienia, zmniejszony apetyt, ospałość, osłabienie, wymioty, utratę masy ciała, biegunkę, wielomocz i nadmierne pragnienie.1,6 Stwierdza się też powiększenie wątroby, wyczuwalną palpacyjnie masę w jamie brzusznej, powiększenie jamy brzusznej, płyn w jamie brzusznej, ból brzucha, żółtaczkę i zwiększoną częstość oddechów lub wysiłek oddechowy.1,6,16 U psów z rakiem neuroendokrynnym częściej obserwuje się wodobrzusze, biegunkę, żółtaczkę oraz utratę masy ciała, natomiast powiększenie wątroby nie jest typowym objawem tego nowotworu.1 Objawy neurologiczne notuje się rzadziej, ale jeżeli wystąpią, mogą obejmować niezborność, drgawki i inne objawy związane z mielopatią. Ich przyczyną może być encefalopatia wątrobowa, przerzuty nowotworowe lub współistniejąca pierwotna choroba neurologiczna.1,6
Psy z pierwotnymi nowotworami wątroby mogą trafiać do lekarza z różnymi procesami chorobowymi, co podkreśla znaczenie dokładnego badania klinicznego.2 Podczas pierwszej wizyty rzadko notuje się obecność krwi w jamie brzusznej, ale może ona być obecna u psów z różnymi typami nowotworów wątroby.6
Badania diagnostyczne
Podstawowe badania diagnostyczne obejmują pełne badanie morfologiczne krwi, profil biochemiczny surowicy, przed- i poposiłkowe oznaczenie kwasów żółciowych, koagulogram, oznaczenie grupy krwi i badanie moczu.2,6 U psów z masywnymi rakami wątrobowokomórkowymi często obserwuje się nadpłytkowość, niedokrwistość i zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych w surowicy.2 Stężenia kwasów żółciowych przed i po posiłku są często podwyższone, co może sugerować zaburzenia czynności wątroby.2,6 Koagulogram jest zazwyczaj prawidłowy, chociaż czasami notuje się wydłużony czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny po aktywacji, a także hiperfibrynogenemię.6,16 Badanie moczu najczęściej ujawnia hiperstenurię i kwasicę, chociaż może też wystąpić wiele innych zmian.6
Za pomocą biopsji wątroby pod kontrolą USG można pobrać próbki cytologiczne.2 Niektóre nowotwory, takie jak rak wątrobowokomórkowy, można rozpoznać w oparciu o badanie cytologiczne. Ustalenie ostatecznego rozpoznania może być jednak trudne, jeśli obraz cytologiczny jest względnie prawidłowy.17
Metody obrazowania obejmują badanie radiologiczne jamy brzusznej, ultrasonografię i tomografię komputerową (TK) (ryc. 3), a także badanie radiologiczne klatki piersiowej w celu oceny obecności przerzutów do płuc.2 Zarówno tomografia komputerowa, jak i badanie ultrasonograficzne mogą umożliwić wykrycie pojedynczych zmian wątrobowych,5 nie powinno się jednak wyłącznie na tej podstawie ustalać konkretnego rozpoznania. Różne choroby wątroby mogą mieć podobne cechy ultrasonograficzne,4 a dwufazowe badanie TK nie pozwala na rozróżnienie łagodnych nowotworów wątroby od zmian złośliwych, ponieważ obraz guzkowatego rozrostu wątroby, gruczolaka i raka jest podobny.18 Trójfazowa tomografia komputerowa może być pomocna w ustaleniu, czy ogniskowa zmiana w wątrobie jest łagodna czy złośliwa, ale ostateczne rozpoznanie wymaga histopatologicznego badania próbki pobranej podczas biopsji.19 Ogólnie rzecz biorąc, tomografia komputerowa i ultrasonografia wydają się przydatne w planowaniu zabiegu chirurgicznego. Pozwalają z dużą dokładnością ustalić lokalizację zmian wątrobowych we wszystkich trzech sektorach i wykazują dużą czułość w przypadku zmian w obrębie lewego sektora.5
Uwagi przedzabiegowe
Wątroba jest narządem bardzo unaczynionym. Śródoperacyjny krwotok w trakcie lobektomii wątroby odnotowano u 25% pacjentów, a poważny krwotok wtórny do urazu żyły głównej doogonowej wystąpił w ponad 7% przypadków.2 Przed operacją należy wykonać koagulogram, oznaczyć grupę krwi, a w stosownych przypadkach przeprowadzić próbę krzyżową. Zabieg chirurgiczny powinno się wykonywać wyłącznie w placówkach mających dostęp do produktów krwiopochodnych. Na szczęście u większości psów ze zmianami wątrobowymi nie obserwowano nasilonego krwawienia.
Ważne jest, aby śródoperacyjnie monitorować stężenie glukozy we krwi. Opisano, że hipoglikemia może być związana z rakiem wątrobowokomórkowym.20 Uważa się też, że liczne zaburzenia metaboliczne mogą przyczyniać się do zaostrzenia choroby wśród psów poddawanych resekcji około 70% wątroby.21
Większość współczesnych środków znieczulających jest bezpieczna do stosowania u pacjentów poddawanych lobektomii wątroby. W miarę możliwości należy jednak unikać leków metabolizowanych w wątrobie (na przykład diazepamu).22 Stosowanie antybiotyków w okresie okołooperacyjnym przy zabiegu lobektomii wątroby jest ogólnie zalecane, ponieważ poprzez system żyły wrotnej trafiają do wątroby bakterie jelitowe i endotoksyny. Należy wybrać antybiotyk, który będzie skuteczny w leczeniu zakażeń bakteriami z rodzaju Staphylococcus oraz bakteriami jelitowymi (Escherichia coli, Enterococcus, Bacteroides i bakterie z rodzaju Clostridium). Autorzy artykułu najczęściej stosują cefoksytynę, chociaż niewiele jest danych literaturowych na ten temat.
Kwalifikacja pacjentów do zabiegu chirurgicznego opiera się na czynnikach zależnych zarówno od ośrodka, jak i od pacjenta. Te pierwsze obejmują również doświadczenie chirurga i znajomość anatomii wątroby. Odpowiednia wiedza ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań związanych z operacją wątroby, dlatego należy brać pod uwagę wiedzę kliniczną i umiejętności.9 Jeżeli pacjent jest poddawany częściowej lub całkowitej lobektomii, należy go całodobowo monitorować pod kątem wystąpienia powikłań zagrażających życiu w okresie bezpośrednio po operacji.6,16
Zabieg chirurgiczny
Przygotowanie pacjenta
Pacjenta należy ogolić jak do rutynowego zabiegu laparotomii, ale obszar wygolonej skóry powinien obejmować również klatkę piersiową i być odpowiednio szeroki na wypadek konieczności przedłużenia cięcia aż do mostka. Pacjent układany jest w pozycji leżącej na grzbiecie i przykrywany szerokim polem operacyjnym. Śródoperacyjnie można uzyskać dodatkowy dostęp do wątroby i dróg żółciowych poprzez nacięcie przepony (diafragmotomię). Należy jednak zachować dużą ostrożność z uwagi na związane z tym zagrożenia (na przykład odmę opłucnową).23
Lobektomia wątroby
W celu odpowiedniego uwidocznienia zmian w obrębie wątroby i ułatwienia manipulacji nacięcie powinno rozciągać się od wyrostka mieczykowatego aż do kości łonowej. Należy rutynowo wykonywać pełne badanie jamy brzusznej. W przypadku mniejszych lub bardziej obwodowych zmian można przeprowadzić częściową lobektomię wątroby. Przy większych zmianach zwykle wykonuje się całkowitą lobektomię wątroby (ryc. 4). Przecięcie więzadeł trójkątnych wątroby zwiększa ruchomość płatów wątroby i ułatwia lobektomię. Płat wątroby ze zmianą zostaje odsłonięty i odizolowany. Następnie wykonuje się lobektomię przy użyciu jednej z poniższych technik.
