14/03/2018
Możliwe są trzy konsekwencje obecności skrzepliny w lewym przedsionku lub uszku serca: zakrzep może pozostać niezmieniony i nie wywoływać żadnych objawów klinicznych, może ulec dalszej rozbudowie i potencjalnie upośledzać przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory, bądź też może się rozpaść (częściowo lub całkowicie) i przemieścić do dalszych części ciała (zatorowość).8 U kotów najczęściej obserwuje się objawy spowodowane powstawaniem zakrzepów i zatorów. Zator zazwyczaj przemieszcza się wzdłuż ścian naczynia, gdzie panuje najmniejszy opór, i umiejscawia się w rozwidleniu aorty, uniemożliwiając dopływ krwi do obydwu kończyn miednicznych. Skrzeplina powodująca zator może być na tyle niewielkich rozmiarów, że doprowadza tylko do częściowego zamknięcia światła tętnicy udowej, co ogranicza występowanie objawów klinicznych do jednej kończyny. Zakrzepy powodujące zatory mogą również lokalizować się w tętnicach nerkowych, czego konsekwencją jest rozwój niewydolności nerek.
Skrzeplina zaczopowuje światło tętnicy głównej, a także upośledza krążenie oboczne. W badaniu porównującym koty, u których podwiązano aortę brzuszną lub jej światło zatkano przez eksperymentalnie wywołany zakrzep, u osobników, którym podwiązano tętnicę, stwierdzono minimalne zaburzenia neurologiczne, a przepływ krwi powrócił po upływie 72 godzin.22 Z kolei u kotów z zakrzepem obserwowano pogorszenie się stanu klinicznego bądź też brak zmian w badaniu neurologicznym i jedynie u 23% prawidłowy przepływ krwi został przywrócony po 72 godzinach.22
Niektóre czynniki związane z samą skrzepliną również mogą upośledzać krążenie oboczne. Istnieje dość prawdopodobna teoria, mówiąca, że zakrzep powodujący zator uwalnia serotoninę oraz tromboksan A2, co powoduje obkurczenie biegnących nieopodal naczyń krwionośnych. Koty, którym przed doświadczalnym wywołaniem zakrzepu aorty podano antagonistów serotoniny i tromboksanu, miały lepsze krążenie oboczne w porównaniu z grupą kontrolną.23,24 Zastosowanie wspomnianych środków farmakologicznych w leczeniu przypadków, w których doszło do wystąpienia objawów choroby zatorowo-zakrzepowej, nie przynosi żadnych korzyści w odniesieniu do powstałych już zatorów, ale może zapobiec ich dalszemu powstawaniu.8
Do uszkodzenia tkanek w przebiegu zakrzepicy dochodzi nie tylko na skutek niedokrwienia spowodowanego zaczopowaniem światła tętnicy, ale również w następstwie reperfuzji, gdy przepływ krwi zostanie przywrócony.
Niedokrwienie poprzez wiele różnych mechanizmów sprzyja powstawaniu reaktywnych form tlenu (ROS – ang. reactive oxygen species) oraz uszkodzeniu oksydacyjnemu.
W warunkach beztlenowych nasila się proces glikolizy i wzrasta wytwarzanie mleczanów, co prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej. Wyczerpanie zapasów ATP powoduje w końcu upośledzenie działania pompy znajdującej się w błonie komórkowej. Pozwala to na ucieczkę z komórki jonów potasowych i napływanie do jej wnętrza jonów sodowych, wapniowych oraz chlorkowych. Takie przesunięcie elektrolitów prowadzi do obrzęku i śmierci komórki. W warunkach beztlenowych produkowanych jest także wiele mediatorów zapalnych oraz cząsteczek adhezyjnych. Dochodzi również do inaktywacji tlenku azotu oraz zahamowania działania prostacyklin, co nasila obkurczenie naczyń krwionośnych oraz agregację płytek krwi.25
Skutki uszkodzenia poreperfuzyjnego są dużo gorsze niż te, które wywołuje niedokrwienie tkanek. Wraz z przywróceniem przepływu krwi toksyczne produkty uboczne oraz mediatory zapalne są roznoszone po całym ciele. Jony potasu, uwalniane z komórek, przechodzą do krążenia ogólnego, co może prowadzić do zagrażającej życiu hiperkaliemii. Gdy tlen staje się dostępny, zostaje on wykorzystany do produkcji ROS, które następnie reagują i niszczą niemal każdą cząsteczkę w ciele, w tym tłuszcze, białka oraz DNA. Najbardziej reaktywny z wolnych rodników wyzwala samonapędzającą się reakcję peroksydacji lipidów, która skutkuje zwiększeniem przepuszczalności błony komórkowej i śmiercią komórki.25
Tlenek azotu również odgrywa pewną rolę w powstawaniu wolnych rodników i uszkodzeniu komórek. Jest on produkowany przez syntazę tlenku azotu (NOS). Indukowalna postać syntazy tlenku azotu (iNOS) jest wytwarzana w odpowiedzi na niedotlenienie i zapalenie. Enzym ten może doprowadzić do powstania ogromnych ilości tlenku azotu, a tym samym poważnego rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia krwi.26 Jako że syntaza tlenku azotu wymaga tlenu jako substratu, dopóki przepływ krwi nie zostanie przywrócony, może nie dojść do niszczących skutków działania iNOS.25
W patogenezie uszkodzenia poreperfuzyjnego ważną rolę pełnią również neutrofile, przyczyniając się do produkcji ROS oraz uwalniając enzymy proteolityczne.25 Nadmierny napływ neutrofili wiąże się z fenomenem braku prawidłowego przepływu krwi (ang. „no reflow” phenomenon), który charakteryzuje się zmniejszeniem ilości krwi przepływającej w jednostce czasu przez naczynia włośniczkowe po przywróceniu prawidłowej perfuzji, co jest wynikiem obrzęku komórek śródbłonka naczyniowego.27
Objawy kliniczne choroby zatorowo-zakrzepowej u kotów rozwijają się w sposób gwałtowny. Właściciele zazwyczaj pozostają nieświadomi istnienia wcześniejszych zaburzeń zdrowotnych u zwierzęcia i opisują zachowanie kota jako prawidłowe aż do momentu wystąpienia objawów.
Większość właścicieli mówi, że najpierw usłyszeli, jak ich kot wokalizuje, a następnie znaleźli go leżącego na ziemi i niemogącego prawidłowo się poruszać. Niektórzy dodają, że kot wcześniej się chował. W wielu przypadkach u pacjenta stwierdza się zwiększenie liczby oddechów lub zianie. U większości kotów brak jest historii uprzednio występującej choroby serca. W jednym z badań retrospektywnych u 90% kotów przed wystąpieniem choroby zatorowo-zakrzepowej nie ustalono rozpoznania niewydolności serca.9 U wielu kotów równocześnie z ATE może występować zastoinowa niewydolność serca.
Objawy kliniczne zależą od umiejscowienia skrzepliny powodującej zator. Z uwagi na to, że najczęstszym miejscem jej lokalizacji jest końcowy odcinek aorty, u większości kotów obserwuje się porażenie lub niedowład kończyn miednicznych. W ponad połowie tych przypadków zaburzenia dotyczą obydwu kończyn miednicznych.9 W badaniu klinicznym chora kończyna jest zwykle chłodna w dotyku w porównaniu z pozostałymi kończynami, a jej mięśnie są napięte i bolesne. Tętno jest w niej zwykle niewyczuwalne, ale w przypadku częściowego zaczopowania tętnicy może być też słabo wyczuwalne.
Zmiany zarejestrowane podczas osłuchiwania klatki piersiowej, takie jak szmer, rozkurczowy rytm cwałowy lub niemiarowość, mogą potwierdzić podejrzenie choroby serca. Częstość uderzeń serca bywa różna – u kota można stwierdzić częstoskurcz lub rzadkoskurcz. Jeżeli u zwierzęcia doszło do obrzęku płuc, w polu płucnym pacjenta lekarz może wysłuchać trzeszczenia lub nasilenie szmeru oskrzelowo-pęcherzykowego. Z uwagi na to, że zatorowość aorty najczęściej przebiega w postaci ostrej, u cierpiących na nią kotów zazwyczaj nie stwierdza się odwodnienia, z wyjątkiem sytuacji gdy zwierzę zostało przywiezione do kliniki po długim czasie od momentu wystąpienia objawów.
Do głównych zaburzeń branych pod uwagę w diagnostyce różnicowej zakrzepicy aorty zalicza się choroby rdzenia kręgowego (ostre uszkodzenie rdzenia, chorobę krążka międzykręgowego, nowotwór kręgosłupa oraz zator włóknisto-chrzęstny). Ostateczne rozpoznanie polega na wykazaniu zaczopowania tętnicy oraz ustaleniu bezpośredniej przyczyny tego zaburzenia.
