Jak leczyć chorobę zatorowo-zakrzepową kotów

Warfaryna należy do najstarszych środków przeciwkrzepliwych, które znalazły zastosowanie w medycynie człowieka oraz medycynie weterynaryjnej, i nadal jest szeroko stosowana w leczeniu ludzi. Związek ten obniża aktywność zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia II, VII, IX i X oraz czynników hamujących krzepnięcie – białka C i proteiny S.⁴¹ Jego użycie wymaga dokładnej analizy parametrów krzepliwości pacjenta, tak aby zminimalizować ryzyko powikłań związanych z krwotokami. Narzędziem diagnostycznym z wyboru jest w tym przypadku ocena czasu protrombinowego (PT, ang. prothombin time). U ludzi celem leczenia jest utrzymanie wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR – ang. international normalized ratio) od 2,0 do 3,0.⁹ Współczynnik INR pozwala w sposób wystandaryzowany ocenić wartość PT, z uwzględnieniem różnic między laboratoriami.

Na podstawie badań farmakodynamicznych przeprowadzonych u zdrowych kotów zaleca się użycie dawki 0,06 do 0,09 mg/kg m.c./dzień w postaci doustnej.⁴¹ Pacjenci, u których stosuje się warfarynę, muszą zostać najpierw poddani terapii przeciwkrzepliwej heparyną, ponieważ w pierwszej kolejności warfaryna powoduje zahamowanie czynności białka C i S, co może powodować początkową nadkrzepliwość.³⁴ Na dzień dzisiejszy brak prospektywnych randomizowanych badań, które oceniłyby skuteczność działania warfaryny u kotów z chorobą zatorowo-zakrzepową i zasadność jej użycia, z uwagi na możliwie śmiertelne powikłania związane z nadmiernym krwawieniem.

Heparyna

Najlepsze efekty leczenia długoterminowego heparyną można osiągnąć, stosując jej postać drobnocząsteczkową. Najczęściej używanymi produktami HDC, które zostały dopuszczone do stosowania u ludzi, a są podawane także kotom w celu zapobiegania ATE, są dalteparyna (Fragmin – Eisai) oraz enoksaparyna (Lovenox – Sanofi Aventis). Właściciele kotów mogą zostać przeszkoleni, w jaki sposób podawać zwierzętom zastrzyki, tak samo jak w przypadku samodzielnych iniekcji insuliny.

Zalecane obecnie dawki wynoszą 100 j.m. dalteparyny dwa razy dziennie podskórnie oraz 1 mg/kg m.c. enoksaparyny podskórnie dwa razy dziennie.⁹ Według jednego z badań retrospektywnych HDC podawana w średniej dawce 99 j.m./kg m.c. była dobrze tolerowana, a powikłania w postaci krwawień były minimalne.⁴² Niemniej jednak ostatnie doświadczenia przeprowadzone u zdrowych kotów wykazały, że HDC podlega u nich szybkiemu wchłanianiu i wydalaniu.^43,44 Powyższe wyniki stawiają więc pod znakiem zapytania dotychczas obowiązujące sposoby dawkowania tego leku. Być może zarówno dawka, jak i częstość podania wymagają zwiększenia. Kontrola prowadzonego leczenia polega na pomiarze aktywności czynnika anty-Xa po osiągnięciu stabilnego stanu w 48 godzin od rozpoczęcia postępowania. Chociaż wydaje się, że HDC jest bezpiecznym i dobrze tolerowanym lekiem u kotów, dotychczas nie przeprowadzono prospektywnych randomizowanych prób klinicznych, aby ocenić jej skuteczność w zapobieganiu ATE.

Aspiryna

Aspiryna stosowana jest od lat w leczeniu praktycznie każdej choroby zatorowo-zakrzepowej. Powoduje ona nieodwracalne zahamowanie czynności płytek krwi poprzez zablokowanie syntezy tromboksanu A₂.⁴⁵ Podawanie jej niskich dawek jest zalecane u ludzi w zapobieganiu potencjalnej nadkrzepliwości, która jest skutkiem zahamowania prostacyklin przy podawaniu aspiryny w wyższych (standardowych) dawkach.⁴⁵ Leczenie z zastosowaniem niskich dawek aspiryny jest niedrogie, całkiem bezpieczne i zwykle dobrze tolerowane przez koty. Dawki wynoszą od 5 do 20,25 mg/kota, podawanych w odstępie 72 godzin.² Okazało się bowiem, że taki sposób dawkowania prowadzi do podobnego czasu przeżycia i ryzyka nawrotów choroby i mniejszego ryzyka wystąpienia działań ubocznych w porównaniu z podawaniem wyższych dawek.²

Tienopirydyny

Tienopirydyny stanowią nową klasę środków hamujących aktywność płytek krwi poprzez działanie antagonistyczne względem receptora difosforanu adenozyny.⁴⁶ Zablokowanie powyższego receptora uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie serotoniny oraz może pomóc w utrzymaniu krążenia obocznego, a także zmniejszyć nasilenie objawów klinicznych u kotów, u których dochodzi do nawrotów choroby zatorowo-zakrzepowej. Dwoma lekami z tej klasy, które znalazły swoje zastosowanie u kotów, są klopidogrel (Plavix – Bristol-Myers Squibb/Sanofi Aventis) oraz tyklopidyna (Ticlid – Roche Laboratories). Klopidogrel w porównaniu z tyklopidyną cechuje się mniejszym nasileniem działań ubocznych u ludzi, polegających przede wszystkim na niepożądanych objawach ze strony układu pokarmowego.⁴⁶

Tabela 1. Dotychczasowe badania opisujące leczenie początkowe zakrzepicy aorty u kotów, odsetek zwierząt, które zostały wypisane ze szpitala, oraz średni czas ich przeżycia

Działanie obydwu leków zostało przebadane u kotów. Badanie przeprowadzone na niewielkiej liczbie kotów wykazało, że tyklopidyna hamuje w sposób efektywny aktywność płytek krwi, nie zaleca się jednak jej stosowania u tego gatunku zwierząt z uwagi na zależne od dawki zaburzenia układu trawiennego.⁴⁷ Klopidogrel w dawce 18,75 mg/kota, podawany doustnie co 24 godziny, okazał się także skuteczny w zmniejszaniu agregacji płytek krwi.^48,49 Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe badanie FATCAT metodą podwójnie ślepej próby, porównujące skuteczność klopidogrelu względem standardowej dawki aspiryny (81 mg/kota co 72 godziny) w zapobieganiu nawrotom ATE. Powinno ono zapewnić dobrą informację na temat względnej przydatności dwóch sposobów leczenia tej choroby u kotów (http://vin.com/fatcat).

Rokowanie

Rokowanie dla kotów z ATE nadal jest określane jako ostrożne do złego. Większość z tych zwierząt umiera z powodu tej choroby bądź też zostaje poddana eutanazji. W tabeli 1 przedstawiono podsumowanie różnych metod leczenia ATE wraz z czasem przeżycia pacjentów. Według badań biorących pod uwagę wiele sposobów terapii, odsetek kotów, które dożywają wypisu z kliniki, wynosi jedynie 27-35%.^1,2,37,38 Średni czas przeżycia tych zwierząt określany jest na 117 do 345 dni.^1,2,4,37

Temperatura ciała to jeden z najważniejszych czynników prognostycznych. Hipotermia stwierdzana w momencie przyjęcia pacjenta niezmiennie wiąże się ze złym rokowaniem. W jednym z badań model mający za zadanie przewidzieć rokowanie dla pacjenta wykazał, że prawdopodobieństwo przeżycia u zwierzęcia z temperaturą ciała 37,2°C wynosi 50%, ale u kota z temperaturą 35,6°C jest już mniejsze niż 25%.²

Również liczba kończyn dotkniętych zmianami chorobowymi ma wpływ na rokowanie. Jest ono gorsze u pacjentów z zatorem dwóch kończyn, w porównaniu z tymi, u których choroba dotknęła tylko jedną kończynę.² Ponadto rokowanie dla kotów z zatorem kończyn piersiowych jest lepsze niż dla tych, u których skrzeplina umiejscowiła się w kończynach miednicznych.⁹

Towarzysząca zastoinowa niewydolność serca nie wpływa na przeżycie do momentu wypisania z kliniki, skraca jednak ogólny czas przeżycia.² Ryzyko nawrotu ATE u kotów jest dość duże i wynosi od 25 do 47%.^1,2,37

Podsumowanie

Zakrzepica aorty jest poważnym zaburzeniem, obejmującym blisko 30% populacji kotów z chorobą serca.⁴ Leczenie ATE polega na zwalczaniu bólu, zapobieganiu dalszemu tworzeniu się zakrzepów, ograniczaniu efektów uszkodzenia poreperfuzyjnego poprzez utrzymanie właściwego ukrwienia tkanek oraz zwalczaniu przyczyny bezpośredniej. Hipotermia stwierdzana w momencie przyjęcia stanowi zły czynnik prognostyczny. Głównym problemem pozostaje nawrót zakrzepicy. Aktualne zalecenia zapobiegania powtórnym epizodom ATE obejmują podawanie aspiryny (w różnych dawkach), HDC oraz klopidogrelu pojedynczo lub łącznie. Obecnie brak skutecznej metody zapobiegania chorobie zatorowo-zakrzepowej, która byłaby lepsza od innych. Rokowanie długoterminowe jest ostrożne do złego, większość kotów umiera bowiem na skutek powikłań związanych z ATE lub CHF.

Veterinary Medicine • Vol 105, No 11, November 2010, p. 504

Timothy Koors, DVM
H. Cecilia Marshall, DVM, DACVIM (kardiologia)
Veterinary Specialty Services, 1021 Howard George Drive, Manchester, MO 63021