13/03/2018
SCCED nazywany był również niegojącym się wrzodem rogówki, nawracającym wrzodem rogówki, wrzodem rogówki opornym na leczenie oraz wrzodem bokserów.1,2,6 Jest unikalną postacią powierzchownego wrzodu rogówki, który nie poddaje się prawidłowemu procesowi gojenia.6,9 Przedłużony okres gojenia zwykle trwa ponad 14 dni.
Objawy kliniczne tego zaburzenia, takie jak kurcz powiek, światłowstręt i łzawienie, wskazują na ból. W badaniu okulistycznym zwykle obserwuje się umiarkowany obrzęk rogówki w miejscu zmiany. Wybarwiony obszar zazwyczaj otoczony jest wałem nabłonka rogówki. Wrzód wybarwia się fluoresceiną, ale może mieć wygląd zmętniały. Mętne mogą też być brzegi zmiany, gdzie barwnik przenika pod nieprzylegający brzeg nabłonka. W wielu przypadkach SCCED (58 do 64%) dochodzi w pewnym stopniu do powierzchownej neowaskularyzacji rogówki. SCCED najczęściej lokalizuje się w osiowej lub przyosiowej części rogówki.7
SCCED pojawia się najczęściej u psów, ale udokumentowano również przypadki u kotów i koni.9 Występuje częściej u psów w średnim wieku, niezależnie od płci. Początkowo chorobę tę opisano u bokserów,10 ale obserwuje się ją u wielu ras.9 Nadal jednak boksery są uważane za najliczniej reprezentowaną rasę wśród psów chorych na SCCED.
Większość wrzodów powstaje wtórnie do urazu, mogą jednak pojawić się spontanicznie lub bez jakiejkolwiek widocznej przyczyny.9
Niepowikłany powierzchowny wrzód rogówki goi się szybko, zwykle w ciągu trzech do pięciu dni.9 Rogówka goi się przez migrację komórek nabłonka, dzięki czemu dochodzi do pokrycia obszarów owrzodziałych. Proces mitozy umożliwia przywrócenie prawidłowej grubości cienkiego nabłonka rogówki.6 Jeżeli nabłonek nie pokrywa wrzodu i nie przylega odpowiednio do zrębu rogówki, gojenie jest zaburzone.
Patofizjologia SCCED jest nieznana. Badania ultrastruktury rogówek objętych zmianami na wczesnym etapie sugerują, że defekt w błonie podstawnej nabłonka oraz związane z nim zaburzenia komórek podstawnych na obszarze wrzodu mogą zakłócać gojenie się nabłonka rogówki.1
Nieprawidłowa struktura nabłonka. W nowszych badaniach analizujących SCCED u psów wykorzystano standardowe techniki, takie jak immunohistochemia, oraz bardziej zaawansowane ilościowe techniki mikroskopowe. W jednym z badań analizowano 48 próbek rogówki pobranych od psów z SCCED w trakcie terapeutycznej powierzchownej keratektomii. Wykazano, że tkanka rogówki sąsiadująca z obszarem owrzodzenia była pokryta nabłonkiem słabo przylegającym do zrębu, o nieprawidłowej strukturze.11 Na obszarze wrzodów i w ich otoczeniu często było zbyt mało kompleksów łączących nabłonek z błoną podstawną lub nie było ich w ogóle.11 Szczególnie interesująca okazała się obecność nieprawidłowych, bezkomórkowych obszarów złożonych z włókien kolagenowych i bezpostaciowej substancji w powierzchownej części zrębu rogówki wszystkich próbek.11 W próbkach prawidłowej rogówki otaczającej wrzód u chorych psów nie zaobserwowano żadnych nieprawidłowości ze strony błony podstawnej.11
Bariera bezkomórkowa. Zmiany nabłonka, które zaobserwowano u psów z SCCED, nie były widoczne u psów z wrzodami przewlekłymi wywołanymi doświadczalnie.12 Badacze zasugerowali, że bezkomórkowa strefa w powierzchownej części zrębu rogówki w dużej mierze odpowiada za oporność wrzodu na leczenie. Dzieje się tak, ponieważ strefa ta stanowi barierę dla odtwarzania się rogówkowych kompleksów adhezyjnych i tworzenia się prawidłowych błon podstawnych.12 Naukowcy doszli również do wniosku, że choroba ta nie jest analogiczna do przewlekłych powierzchownych nadżerek rogówki u ludzi, które są uważane za rodzaj dystrofii rogówki.12,13
Substancja P. Ostatnie badania analizowały również rolę substancji P u psów z niegojącymi się wrzodami rogówki. Substancja P jest neuropeptydem znajdującym się w niemal wszystkich nerwach rogówki u psów.7,14 Wykazano, że wokół wrzodów u psów z SCCED obecny jest gęsty splot substancji P.7 Sugeruje to, że substancja P może odgrywać potencjalną, do tej pory nieznaną rolę w patofizjologii choroby.7
Analizowano liczne metody leczenia SCCED, w tym zabiegi medyczne i chirurgiczne. Konwencjonalne leczenie zachowawcze polega na profilaktycznym, miejscowym podaniu antybiotyków. Jest ono zwykle nieskuteczne, ponieważ nie umożliwia usunięcia lub złagodzenia przyczyny zaburzenia.9 Skuteczne leczenie musi więc doprowadzić do usunięcia nabłonka, który nie przylega do zrębu, stymulować prawidłowe przyleganie nowego nabłonka do zrębu oraz chronić delikatny, nowo powstały nabłonek.
Oczyszczenie rogówki. Oczyszczenie rogówki za pomocą wymazówki to sposób na skuteczne usunięcie nieprzylegającego nabłonka. U większości psów zabieg ten można wykonać bez sedacji, jeżeli podany zostanie miejscowy lek znieczulający. Ważne jest, by usunąć cały luźny nabłonek, nawet jeśli doprowadza to do znacznego powiększenia pierwotnego wrzodu lub całkowitego pozbawienia rogówki nabłonka. Prawidłowy nabłonek nie daje się usunąć za pomocą wymazówki. Jeżeli więc nabłonek odchodzi, oznacza to, że jest zmieniony chorobowo. W opisywanym przypadku użyto wymazówki zanurzonej w rozcieńczonym roztworze jodopowidonu, by zabić mikroorganizmy, które mogły znajdować się na powierzchni wrzodu.
Keratotomia. Po oczyszczeniu wrzodu należy pobudzić przyleganie nowo powstającego nabłonka, by stymulować gojenie rogówki.9 Przykładowo, by pobudzić przyleganie nabłonka,8 powszechnie wykonuje się niewielkie nakłucia za pomocą igły podskórnej (mikronakłucia w przedniej części rogówki, keratotomię punktową) lub liniowe nacięcia (keratotomia kratkowa) w przedniej części rogówki. Skuteczność tych metod wynosi około 80%.9 Metody te zapewniają powierzchnię w rogówce dla przylegania nabłonka oraz zwiększają ilość kolagenu IV i lamininy – cząsteczek ważnych w adhezji nabłonka.12
Keratektomia chirurgiczna. Chirurgiczna keratektomia powierzchowna umożliwia usunięcie niegojącego się nabłonka i przedniej części zrębu rogówki w większym stopniu niż keratotomia kratkowa. Wykazano, że zabieg ten w 100% przypadków kończy się sukcesem, wymaga jednak znieczulenia ogólnego i zastosowania mikroskopu chirurgicznego. Często doprowadza do zmiany wyglądu rogówki.8,9
Keratektomia z zastosowaniem okulistycznego skrobaka diamentowego. Wygładzenie przedniej części rogówki jest metodą usunięcia nieprzylegającego nabłonka i przedniej części zrębu rogówki, stosowaną od kilku lat w leczeniu nawracających nadżerek rogówki u ludzi.15 Badania w medycynie człowieka wykazały, że jest to technika bezpieczna, wygodna, tania i skuteczna.16 Diamentowy skrobak okulistyczny jest wykorzystywany również w medycynie weterynaryjnej. Badania retrospektywne, porównujące powierzchowną keratektomię za pomocą diamentowego skrobaka z dwoma rodzajami keratotomii kratkowej, wykazały, że pierwsza z metod umożliwia najszybsze gojenie.4 Co więcej, odsetek powikłań w przypadku tej techniki jest niewielki.
Autorzy zdecydowali się leczyć opisywanego psa tą właśnie metodą po niepowodzeniu keratotomii kratkowej w lewym oku. Keratektomia z zastosowaniem skrobaka diamentowego okazała się nieinwazyjna, łatwa do przeprowadzenia i skuteczna. Skrobak diamentowy został wykorzystany w leczeniu prawego oka. Ze względu na preferencje okulisty nie zastosowano go początkowo w lewym oku.
Ochrona rogówki. Do opisanych metod osłaniania nowo powstałego nabłonka należą: zakładanie opatrunkowego szkła kontaktowego, okresowe zszycie powiek oraz zakładanie opatrunku z trzeciej powieki. Metody te chronią rogówkę i mogą również pomóc w łagodzeniu dyskomfortu związanego z leczeniem wrzodów.
