b) Z uwagi na to, że podwyższenie stężenia kwasów żółciowych jest niewielkie, aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) pozostaje prawidłowa, a Łatek nie wykazuje żadnych objawów chorobowych, rozpoczynasz leczenie zapalenia stawów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, dołączając środek osłaniający wątrobę: S-adenozylometioninę (SAM). Zapisujesz psa na wizytę kontrolną, aby ponownie określić jego profil wątrobowy za cztery-sześć tygodni.
c) Wyniki stężenia kwasów żółciowych nie wskazują na poważne uszkodzenie wątroby, a zatem można rozpocząć podawanie NLPZ, aczkolwiek podwyższona aktywność ALP jest nadal niepokojąca. Zważywszy na wiek Łatka, nadal bierzesz pod uwagę bardziej złowrogi proces chorobowy, więc zalecasz wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej.
(Prawidłowe odpowiedzi na końcu artykułu)
Po przedyskutowaniu sytuacji z właścicielką decydujesz się podać Łatkowi NLPZ oraz SAM i ponownie zbadać psa za cztery tygodnie, powtarzając u niego profil wątrobowy. Pięć tygodni później Łatek zostaje przyprowadzony na wizytę kontrolną. Właścicielka zauważyła poprawę w poruszaniu się zwierzęcia, a sam pacjent wydaje się czuć dobrze. W wynikach profilu wątrobowego obserwuje się istotne zaburzenia (tab. 2).
Pytanie 3.
Jaki będzie twój następny krok?
a) Kontynuować podawanie NLPZ i skontrolować stan zdrowia psa po upływie sześciu miesięcy.
b) Przerwać leczenie NLPZ z uwagi na obawę, że może ono powodować uszkodzenie hepatocytów. Następnie zalecić wykonanie badania ultrasonograficznego.
c) Kontynuować podawanie NLPZ i dołączyć sylimarynę, aby zapewnić lepszą osłonę dla wątroby.
(Prawidłowe odpowiedzi na końcu artykułu)
Po długiej rozmowie i twoich wyjaśnieniach, że warto byłoby rozwiać wątpliwości dotyczące podwyższonego poziomu ALT, właścicielka wyraża w końcu zgodę na wykonanie badania ultrasonograficznego u Łatka. W międzyczasie decydujesz się przerwać leczenie NLPZ i zamiast tego zacząć podawać psu tramadol (agonista opioidowy o działaniu ośrodkowym).
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykazuje niewielkiego stopnia powiększenie wątroby z zaokrągleniem jej brzegów. W miąższu narządu widoczne są hipoechogeniczne guzki, wszystkie o średnicy poniżej 3 cm. W pozostałych częściach wątroby i innych dostępnych do badania narządach jamy brzusznej nie stwierdza się żadnych zmian.
Chociaż pobranie próbek z zaobserwowanych guzków metodą biopsji pozwoliłoby na ustalenie ostatecznego rozpoznania, właścicielka nie wyraża na to zgody z powodu wysokich kosztów i inwazyjności zabiegu (jej pies czuje się świetnie!).
W rozpoznaniu różnicowym zmian stwierdzonych w badaniu ultrasonograficznym należałoby wziąć pod uwagę możliwe najpowszechniejsze przyczyny:
- przewlekłe zapalenie wątroby
- proces nowotworowy
- łagodny przerost guzkowy lub hepatopatię naczyniową
- ropnie lub ziarniniaki
- marskość wątroby.
W większości wymienionych zaburzeń zaobserwowalibyśmy jednak silniej wyrażone objawy chorobowe (takie jak wymioty, utrata masy ciała, zmniejszone łaknienie). Prawdopodobnie również zmiany w badaniach laboratoryjnych byłyby bardziej znaczące. A zatem, chociaż nie możesz mieć takiej pewności, nie mając wyników biopsji, zakładasz, że stwierdzone guzki są wynikiem łagodnego rozrostu i zapewne również przyczyną podwyższenia aktywności ALP.
Pytanie 4.
Jaki jest najbardziej rozsądny plan leczenia pacjenta na tym etapie? (możliwa jest więcej niż jedna prawidłowa odpowiedź).
a) Zalecić skontrolowanie poziomu ALT u psa w dwa tygodnie po odstawieniu NLPZ.
