b) Pies czuje się dobrze, a zatem kontynuować podawanie tramadolu i polecić ponowne oznaczenie profilu wątrobowego przy okazji wizyty kontrolnej za rok.
c) Zalecić powtórzenie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej za dwa-trzy miesiące, aby sprawdzić, czy w obrazie USG można zaobserwować jakieś zmiany dotyczące guzków wątroby.
(Prawidłowe odpowiedzi na końcu artykułu)
Kiedy Łatek po dwóch tygodniach został przyprowadzony na kontrolne badanie profilu wątrobowego, okazało się, że aktywność ALT powróciła do zakresu wartości referencyjnych, a aktywność ALP pozostała niezmieniona. Pies nadal czuje się dobrze i otrzymuje tramadol. Wspólnie z właścicielką podejmujecie decyzję, aby ponownie zbadać Łatka za sześć miesięcy i wówczas ocenić jego profil wątrobowy.
Veterinary Medicine • Vol 105, No 9, September 2010, p. 410
Dr Jennifer L. Garcia jest konsultantką z dziedziny chorób wewnętrznych zwierząt w Houston, w stanie Teksas
Odpowiedzi
Pytanie 1.
a) Odpowiedź nieprawidłowa. Nie zaleca się od razu wykonywania biopsji wątroby, ponieważ Łatek nie wykazuje żadnych niepokojących objawów chorobowych.
b) Zdecydowanie racjonalna decyzja. Łatek nie jest chory, a w wynikach badań laboratoryjnych nie stwierdza się żadnych innych zmian, zatem powtórzenie badań krwi to dobry pomysł. Biorąc pod uwagę czas półtrwania ALP, okres czterech do sześciu tygodni powinien wystarczyć, aby aktywność tego enzymu powróciła do normy. Należy jednak uczulić właścicielkę, aby nie czekała dłużej niż sześć tygodni, gdyż u zwierzęcia może zaistnieć konieczność rozpoczęcia leczenia.
c) Odpowiedź nieprawidłowa. Chociaż rzeczywiście u większości psów z nadczynnością kory nadnerczy obserwuje się podwyższenie aktywności ALP, u Łatka nie występują żadne objawy towarzyszące, które kazałyby podejrzewać u niego chorobę Cushinga.
d) Jest to pewna możliwość. Badanie ultrasonograficzne nie jest inwazyjne i mogłoby potwierdzić występowanie ewentualnych zmian w miąższu wątroby pacjenta. Gdyby badanie USG wykazało istotne zmiany, należałoby wówczas omówić z właścicielką wykonanie dalszych testów. Należy jednak pamiętać, że brak zmian w wynikach badania ultrasonograficznego wątroby nie wyklucza możliwości występowania choroby, a zatem pacjent nadal wymagałby obserwacji i powtórzenia badań laboratoryjnych.
e) To dobre rozwiązanie, zwłaszcza że podejrzewasz u psa zapalenie stawów, a więc może on wymagać podania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Pomiar stężenia kwasów żółciowych jest czułym testem pozwalającym ocenić czynność wątroby. Ponadto, chociaż nie pomoże to w ustaleniu etiologii, wykazanie podwyższonego stężenia kwasów żółciowych potwierdziłoby, że czynność wątroby jest zaburzona, i usprawiedliwiałoby wykonanie u pacjenta dalszych badań diagnostycznych (np. biopsji wątroby).
f) Odpowiedź nieprawidłowa. Takie oznaczenie rzeczywiście pozwoli ustalić, czy podwyższenie aktywności ALP wynika z zastoju żółci, czy też jest uwarunkowane izoenzymem indukowanym przez glikokortykosteroidy, rozróżnienie to nie będzie jednak istotne z klinicznego punktu widzenia. Wzrost stężenia frakcji enzymu zależnego od glikokortykosteroidów może być bowiem powodowany przez steroidy egzogenne lub endogenne, ale bywa także obserwowany w przebiegu choroby wątroby i dróg żółciowych. Generalnie należy uznać, że badanie to nie dostarczy ważnych informacji diagnostycznych.
Pytanie 2.
a) Odpowiedź nieprawidłowa. Stężenie kwasów żółciowych po posiłku przekracza wprawdzie wartości referencyjne, jednak tylko w niewielkim stopniu, a zatem u pacjenta nie należy podejrzewać poważnego uszkodzenia wątroby.
b) Zdecydowanie racjonalna decyzja. Aktywność ALT jest bardziej swoista dla uszkodzenia hepatocytów niż ALP, a w tym przypadku pozostaje ona prawidłowa. Również w oparciu o stężenie kwasów żółciowych nie można podejrzewać znacznego uszkodzenia wątroby, a więc rozpoczęcie leczenia, a następnie skontrolowanie stanu pacjenta jest sensownym rozwiązaniem. Należy jednak wyraźnie poinformować właścicielkę, że nie pozostawiamy spraw zupełnie swojemu biegowi, monitorowanie stanu zdrowia zwierzęcia jest bowiem kluczowym elementem postępowania. A zatem, zależnie od reakcji Łatka na leczenie, nie można wykluczyć, że w niedalekiej przyszłości konieczne będzie wykonanie u niego badań dodatkowych.
c) To możliwy plan leczenia. Należy przecież pamiętać o zaawansowanym wieku pacjenta, mogącym zwiększać ryzyko występowania utajonego procesu nowotworowego. Badanie ultrasonograficzne nie jest inwazyjne, jest więc dobrym pomysłem na tym etapie leczenia, o ile na przeszkodzie nie stoją problemy natury finansowej. Warto jednak zwrócić właścicielce uwagę, że niezależnie od informacji uzyskanych dzięki temu badaniu, trzeba będzie kontynuować obraną ścieżkę diagnostyczną (np. nadal będziemy chcieli wykonać biopsję wątroby).
Pytanie 3.
a) Nieprawidłowa odpowiedź. Aktywność ALT wzrosła w sposób znaczący i zignorowanie takiej zmiany w wynikach badań laboratoryjnych byłoby niewłaściwe.
