Pod pojęciem anafilaksji rozumie się ostrą reakcję nadwrażliwości, która prowadzi do uwolnienia mediatorów z komórek tucznych i bazofili. Anafilaksja może stanowić stan bezpośredniego zagrożenia życia i dotyczyć jednego lub więcej układów narządowych. Nierzadko nie udaje się ustalić jej bezpośredniej przyczyny. Może ona przebiegać w postaci reakcji anafilaktycznych bądź anafilaktoidalnych, przy czym postępowanie lecznicze jest takie samo, niezależnie od rodzaju reakcji. ^1,2 

W praktyce weterynaryjnej obserwuje się rosnącą liczbę pacjentów z anafilaksją. Powodem tego jest coraz większa liczba substancji, takich jak szczepionki, nowe leki oraz inne czynniki, z którymi psy i koty mogą zetknąć się, przebywając na zewnątrz³ (patrz ramka „Wybrane przyczyny anafilaksji”). Niemniej jednak, z uwagi na brak bezwzględnych kryteriów różnicujących anafilaksję od reakcji alergicznej, niejednokrotnie jest ona rozpoznawana błędnie.¹⁰ W niniejszym artykule omówiono patofizjologię anafilaksji, jej kryteria diagnostyczne i leczenie oraz przedstawiono przypadki kliniczne.

Patofizjologia

Wyróżnia się cztery odrębne grupy reakcji anafilaktycznych. Są to: reakcje typu I, czyli immunologiczne IgE-zależne, typu II i III, które są niezależne od stężenia IgE, oraz typu IV, czyli nieimmunologiczne. U większości pacjentów z anafilaksją prawdopodobnie występują reakcje typu I, chociaż nie udało się ustalić, dlaczego to właśnie ten rodzaj reakcji jest najpowszechniejszy.²

Reakcje anafilaktyczne IgE-zależne

Pacjenci, u których doszło do IgE-zależnej reakcji immunologicznej, w momencie pierwszego narażenia na alergen nie wykazują objawów klinicznych. Jednakże w przypadku ponownego kontaktu z alergenem dochodzi u nich do wytworzenia przeciwciał IgE, alergen zaś staje się „pomostem”, który powoduje ich przyłączanie do receptora FcεRI, o wysokim powinowactwie, znajdującego się na powierzchni błony komórkowej komórek tucznych i bazofili. Po połączeniu z receptorem przeciwciała powodują aktywację komórek tucznych i bazofili, co natychmiast uruchamia reakcję nadwrażliwości. Przyłączenie immunoglobulin typu E prowadzi do zmian w błonie komórkowej, czego konsekwencją jest napływ jonów wapnia do wnętrza komórki, rozpoczęcie procesu degranulacji, a tym samym uwolnienie mediatorów (takich jak histamina). Interakcje zachodzące pomiędzy uwolnionymi mediatorami a narządami gospodarza prowadzą do wystąpienia objawów klinicznych anafilaksji.²

Reakcje anafilaktoidalne niezależne od stężenia IgE

W przeciwieństwie do IgE-zależnych reakcji immunologicznych, reakcje immunologiczne, które nie zależą od stężenia IgE, rozwijają się na skutek wytworzenia przeciwciał typu IgG. Kontakt z alergenem prowadzi do połączenia IgG z receptorami o niskim powinowactwie, znajdującymi się na powierzchni makrofagów. Reakcje niezależne od stężenia IgE wymagają większego narażenia na alergen i nie prowadzą do wyrzutu histaminy jako mediatora. Co więcej, do wystąpienia reakcji tego typu nie jest konieczny wcześniejszy kontakt z alergenem.^2,3

Reakcje anafilaktoidalne – anafilaksja nieimmunologiczna

Reakcje nieimmunologiczne mogą wystąpić wskutek degranulacji komórek tucznych i bazofili, do której dochodzi bez udziału immunoglobulin. Za ich wystąpienie mogą odpowiadać czynniki zewnętrzne, na przykład bodźce fizyczne, leki oraz toksyny egzogenne.^2,3

Mediatory chemiczne

Ryc. 1. Konsekwencje degranulacji komórek tucznych.¹¹

Mediatory znajdujące się w komórkach tucznych i bazofilach (histamina, heparyna, proteazy, m.in. tryptaza i chymaza, oraz cytokiny) są uwalniane podczas degranulacji (ryc. 1), która powoduje zwiększone wytwarzanie fosfolipazy A, a tym samym kwasu arachidonowego i jego metabolitów. Na dalszym etapie tego procesu dochodzi do wzrostu stężenia nowo powstałych mediatorów, takich jak prostaglandyny, leukotrieny oraz czynnik aktywujący płytki krwi. To właśnie te nowo wytworzone mediatory odpowiadają za uruchomienie odpowiedzi zapalnej. Uwolnienie mediatorów zapalnych i rozszerzających naczynia krwionośne prowadzi do rozwoju wstrząsu.^10,12

Histamina

Po przyłączeniu się antygenu do receptorów poprzez IgE dochodzi do uwolnienia histaminy. Histamina jest głównym mediatorem zmagazynowanym w ziarnistościach komórek tucznych i bazofili. Podczas anafilaksji w krótkim czasie przedostaje się ona do krwiobiegu i już w pierwszej minucie po interakcji alergenu można zaobserwować jej podwyższone stężenie we krwi krążącej.³ Histamina oddziałuje na organizm za pomocą trzech receptorów (H1R, H2R, H3R), wywołując objawy wstrząsu. Jej przyłączenie do receptora H1R powoduje skurcz mięśni gładkich, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia przepuszczalności ich ścian. Pobudza również przekształcanie się L-argininy w tlenek azotu, który odpowiada za rozszerzenie naczyń krwionośnych, a tym samym zmniejsza ilość krwi żylnej powracającej do serca. Wiązanie histaminy z receptorem H2R zwiększa z kolei wydzielanie soku żołądkowego, przyspiesza częstotliwość uderzeń serca oraz kurczliwość mięśnia sercowego i dodatkowo sprzyja rozszerzeniu naczyń krwionośnych. Połączenie histaminy z receptorem H3R odpowiada natomiast za zahamowanie uwalniania norepinefryny, zwiększając tym samym nasilenie ogólnoustrojowych objawów wstrząsu. Przy braku norepinefryny naczynia krwionośne pozostają rozszerzone, co w obrazie klinicznym przekłada się na niedociśnienie. Do klinicznych objawów uwolnienia histaminy zalicza się nieżyt nosa, świąd, duszność, niedociśnienie oraz częstoskurcz.¹³

Pozostałe mediatory

Z komórek tucznych uwalniana jest również heparyna. Zmniejszając stężenie czynników krzepnięcia, odpowiada za zahamowanie wytwarzania skrzepu.¹³ Uwolnienie heparyny może prowadzić do zmniejszonej krzepliwości i predysponować pacjenta do krwotoków.

Cytokiny, takie jak interleukina-4 oraz interleukina-13, są wytwarzane i uwalniane w odpowiedzi na kaskadę przemian kwasu arachidonowego. Wyrzut cytokin powoduje nawet sześciokrotne zwiększenie reaktywności komórek na mediatory zapalne.¹²

Uwolnione prostaglandyny mogą prowadzić do skurczu oskrzeli, obkurczenia naczyń płucnych i naczyń wieńcowych oraz do rozszerzenia obwodowych naczyń krwionośnych.¹⁴ W obrazie klinicznym można zaobserwować niedrożność dróg oddechowych, zwiększoną produkcję wydzieliny w drogach oddechowych oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca (niedociśnienie).

Czynnik aktywujący płytki krwi zmniejsza przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i obniża kurczliwość mięśnia sercowego, ponadto zwiększa opory w naczyniach płucnych, powoduje rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych, niedociśnienie oraz prowadzi do agregacji płytek krwi.^13,14 Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego w połączeniu z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych może być przyczyną zaawansowanego niedociśnienia.